小方 功 変更報告書

提出書類 変更報告書 減少
提出日
提出者 小方 功
提出先 株式会社ラクーンホールディングス
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          小方 功(E10870)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書NO.13
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     小方 功
    【住所又は本店所在地】                     東京都品川区上大崎
    【報告義務発生日】                     令和3年4月28日
    【提出日】                     令和3年4月30日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合が1%以上減少したため
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                                                          小方 功(E10870)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社ラクーンホールディングス
     証券コード                      3031

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所 市場第一部

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      小方 功

     住所又は本店所在地                      東京都品川区上大崎

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社ラクーンホールディングス

     勤務先住所                      東京都中央区日本橋蛎殻町1丁目14番14号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ラクーンホールディングス 経営管理本部 木村玲子
     電話番号                      03-5652-1711

     (2)【保有目的】

     発行会社の創業者(代表取締役社長)であり、経営参加を目的とした安定株主として長期保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            4,563,700
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A        3,100               -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      4,566,800       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               4,566,800
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                                 3,100
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              22,361,043
     ( 令和3年4月28日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            20.42
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            22.88
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
     令和3年4月28日           普通          163,600      0.73    市場外            処分            3050

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     平成28年11月24日、三井住友銀行と質権設定契約を締結し、保有株式のうち20万株を担保として差し入れております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                      144,089
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

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                                                          小方 功(E10870)
                                                             変更報告書
                           ・平成23年5月1日の株式分割(1:2)により2,975株を取得
                           ・平成25年5月1日の株式分割(1:300)により1,794,897株を取得
                           ・平成27年8月1日の株式分割(1:3)により2,747,600株を取得
     上記(Y)の内訳                      ・令和元年9月20日の株式報酬ストックオプションの割当により新株予約権18
                           個(1,800株)を取得
                           ・令和2年8月28日の株式報酬ストックオプションの割当により新株予約権13
                           個(1,300株)を取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      144,089

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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