田口 知志 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 田口 知志 |
| 提出先 | 株式会社イメージワン |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
田口 知志(E36370)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 田口 知志
【住所又は本店所在地】 新潟県南魚沼郡湯沢町大字湯沢
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和3年4月13日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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田口 知志(E36370)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社イメージワン
証券コード 2667
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田口 知志
住所又は本店所在地 新潟県南魚沼郡湯沢町大字湯沢
事務上の連絡先及び担当者名 弁護士 川口 誠
電話番号 03-5511-6700
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.２
訂正される報告書の報告義務発生日 令和3年3月29日
「報告義務発生日」
「変更報告書提出理由」
第2「提出者に関する事項」１「提出者」（４）「上記提出者の保有株券等の
訂正箇所 内訳」
同（５）「当該株券等発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又
は処分の状況」
同（７）「保有株券等の取得資金」
（訂正前）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和3年3月29日
（訂正後）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和3年3月25日
（訂正前）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合1％以上の減少
株券等の内訳の変更（1％以上の変更）
（訂正後）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 株券等の内訳の変更（1％以上の変更）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 230,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H 1,595,000
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O P Q 1,825,100
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,825,100
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,595,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H 1,775,000
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O P Q 1,875,000
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田口 知志(E36370)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,875,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,775,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,708,600
（令和3年3月29日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.71
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
18.97
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,528,600
（令和3年3月25日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
18.20
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
18.97
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年2月25日 普通株式 100,000 1.20 市場外 取得 消費貸借
第三者割当
（新株予約権1
新株予約権証
令和3年3月8日 2,000,000 19.41 市場外 取得 個当たり
券
170.44円（100
株分））
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月16日 5,000 0.05 市場外 処分
券 行使
権利行使によ
令和3年3月16日 普通株式 5,000 0.05 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月16日 普通株式 2,500 0.02 市場内 処分
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月17日 5,000 0.05 市場外 処分
券 行使
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
権利行使によ
令和3年3月17日 普通株式 5,000 0.05 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月17日 普通株式 2,700 0.03 市場内 処分
令和3年3月18日 普通株式 8,200 0.08 市場内 処分
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月19日 25,000 0.24 市場外 処分
券 行使
権利行使によ
令和3年3月19日 普通株式 25,000 0.24 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月19日 普通株式 23,700 0.23 市場内 処分
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月22日 80,000 0.78 市場外 処分
券 行使
権利行使によ
令和3年3月22日 普通株式 80,000 0.78 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月22日 普通株式 108,800 1.06 市場内 処分
新株予約権の
令和3年3月23日 新株予約権 25,000 0.24 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月23日 普通株式 25,000 0.24 市場外 取得
り取得（588円
令和3年3月23日 普通株式 29,000 0.28 市場内 処分
新株予約権の
令和3年3月24日 新株予約権 35,000 0.34 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月24日 普通株式 35,000 0.34 市場外 取得
り取得（588円
新株予約権の
令和3年3月25日 新株予約権 50,000 0.49 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月25日 普通株式 50,000 0.49 市場外 取得
り取得（588円
令和3年3月25日 普通株式 50,100 0.49 市場内 処分
新株予約権の
令和3年3月26日 新株予約権 180,000 1.75 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月26日 普通株式 180,000 1.75 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月26日 普通株式 23,000 0.22 市場内 処分
令和3年3月29日 普通株式 26,900 0.26 市場内 処分
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年2月25日 普通株式 100,000 0.97 市場外 取得 消費貸借
第三者割当
（新株予約権1
新株予約権証
令和3年3月8日 2,000,000 19.41 市場外 取得 個当たり
券
170.44円（100
株分））
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月16日 5,000 0.05 市場外 処分
券 行使
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
権利行使によ
令和3年3月16日 普通株式 5,000 0.05 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月16日 普通株式 2,500 0.02 市場内 処分
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月17日 5,000 0.05 市場外 処分
券 行使
権利行使によ
令和3年3月17日 普通株式 5,000 0.05 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月17日 普通株式 2,700 0.03 市場内 処分
令和3年3月18日 普通株式 8,200 0.08 市場内 処分
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月19日 25,000 0.24 市場外 処分
券 行使
権利行使によ
令和3年3月19日 普通株式 25,000 0.24 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月19日 普通株式 23,700 0.23 市場内 処分
新株予約権証 新株予約権の
令和3年3月22日 80,000 0.78 市場外 処分
券 行使
権利行使によ
令和3年3月22日 普通株式 80,000 0.78 市場外 取得 り取得（588
円）
令和3年3月22日 普通株式 108,800 1.06 市場内 処分
新株予約権の
令和3年3月23日 新株予約権 25,000 0.24 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月23日 普通株式 25,000 0.24 市場外 取得
り取得（588円
令和3年3月23日 普通株式 29,000 0.28 市場内 処分
新株予約権の
令和3年3月24日 新株予約権 35,000 0.34 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月24日 普通株式 35,000 0.34 市場外 取得
り取得（588円
新株予約権の
令和3年3月25日 新株予約権 50,000 0.49 市場外 処分
行使
権利行使によ
令和3年3月25日 普通株式 50,000 0.49 市場外 取得
り取得（588円
令和3年3月25日 普通株式 50,100 0.49 市場内 処分
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 138,017
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 138,017
取得資金の計算は、先に取得したものから順番に処分したと仮定して行っています。
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 61,825
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 61,825
取得資金の計算は、先に取得したものから順番に処分したと仮定して行っています。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
（株）フォルティア 投資業 吉越匡子 東京都港区芝大門1-4-6-1501 2 138,017
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
（株）フォルティア 投資業 吉越匡子 東京都港区芝大門1-4-6-1501 2 61,825
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