小田 健太郎 変更報告書

提出書類 変更報告書
提出日
提出者 小田 健太郎
提出先 株式会社アイリッジ
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                        小田 健太郎(E31630)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.4
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     小田 健太郎
    【住所又は本店所在地】                     東京都狛江市
    【報告義務発生日】                     令和3年3月9日
    【提出日】                     令和3年3月12日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
                                 1/4
















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                                                        小田 健太郎(E31630)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社アイリッジ
     証券コード                      3917

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      小田 健太郎

     住所又は本店所在地                      東京都狛江市

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社アイリッジ

     勤務先住所                      東京都港区麻布台一丁目11番9号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社アイリッジ 取締役CFO 森田 亮平
     電話番号                      03-6441-2325

     (2)【保有目的】

     発行会社の取締役であり、安定株主として株式を所有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                        小田 健太郎(E31630)
                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            2,275,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      2,275,000       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               2,275,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               6,732,300
     ( 令和3年3月9日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            33.79
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            33.79
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     2021年3月9日付で、オーバーアロットメントによる売出しのための株式の貸借取引にかかる契約を野村證券株式会社と締結
     しております(貸出株式数:223,200株、貸借期間:2021年3月16日から2021年3月31日まで)。
     2021年3月9日付で、野村證券株式会社に対し、野村證券株式会社の事前の書面による同意なしには保有株式の売却等を行わ
     ない旨合意しております(期間:2021年3月9日から2021年6月13日まで)。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       7,000
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                                                        小田 健太郎(E31630)
                                                             変更報告書
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)

                           平成23年10月28日付の株式分割(1:100)により、13,860株を取得。

                           平成27年3月26日付の株式無償割当(1株につき99株)により、1,386,000株
                           を取得。
                           平成27年3月27日譲渡により100,000株減少。
     上記(Y)の内訳
                           平成27年7月16日処分により80,000株減少。
                           平成29年5月1日付の株式分割(1:2)により、1,220,000株を取得。
                           平成29年9月27日処分により165,000株減少。
                           上記より、義務発生日時点で2,275,000株となっております。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       7,000

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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