松浦 清 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 松浦 清 |
| 提出先 | プレミアアンチエイジング株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
松浦 清(E36058)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 松浦 清
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和2年11月20日
【提出日】 令和3年2月26日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合の１％以上の減少
単体株券等保有割合の１％以上の減少
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松浦 清(E36058)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 プレミアアンチエイジング株式会社
証券コード 4934
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 松浦 清
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 プレミアアンチエイジング株式会社
勤務先住所 東京都港区虎ノ門一丁目２３番１号虎ノ門ヒルズ森タワー
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 プレミアアンチエイジング株式会社 管理部 小野亜紀子
電話番号 03－3502－2020
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 1,877,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,877,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,877,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,700,000
（ 令和2年11月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
21.58
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.63
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年10月28日 普通株式 1,470,000 16.90 市場外 処分 3808.8
令和2年11月20日 普通株式 352,500 4.05 市場外 処分 3808.8
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
2020年10月19日に、野村證券株式会社に対し、2020年10月19日から2021年１月25日までの期間中、野村證券株式会社の事前の
書面による同意なしには、当社普通株式の売却等を行わない旨合意しております。
②株券の貸借取引に関する契約書
2020年10月19日に、野村證券株式会社との間で保有株式352,500株について、2020年11月25日を期限とする株券等貸借取引に
関する契約書を締結しておりますした。当該契約に基づき、2020年11月20日に野村證券株式会社より、普通株式352,500株に
ついてグリーンシューオプションを行使する旨の通知があり、2020年11月25日に当該オプションに係る決済が行われます。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 8,800
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2018年10月1日付の株式分割（1：1000）により384,615株を無償取得。
2018年10月2日付で200,000株を処分。
2020年8月29日付の株式分割（1:20）により、3,515,000を無償取得。
上記（Y）の内訳
2020年10月28日付の売り出しにより1,470,000株を処分。
2020年11月20日付のグリーンシューオプション行使により、普通株式352,500
株を処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 8,800
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 プレミアマネジメント株式会社
住所又は本店所在地 東京都港区六本木六丁目15番1号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成21年2月9日
代表者氏名 松浦 清
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 プレミアアンチエイジング株式会社 管理部 小野亜紀子
電話番号 03-3502-2020
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,978,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,978,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,978,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,700,000
（ 令和2年11月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
45.72
（T/（U+V）×100）
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直前の報告書に記載された
45.72
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
2020年10月19日に、野村證券株式会社に対し、2020年10月19日から2021年１月25日までの期間中、野村證券の事前の書面によ
る同意なしには、当社普通株式の売却等を行わない旨合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 3,500
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 2020年8月29日付の株式分割（1:20）により、3,779,100を無償取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 3,500
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 松浦 清
（２） プレミアマネジメント株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,855,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
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新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,855,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,855,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,700,000
（ 令和2年11月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
67.30
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
71.36
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
松浦 清 1,877,500 21.58
プレミアマネジメント株式会社 3,978,000 45.72
合計 5,855,500 67.30
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