松浦 清 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 松浦 清 |
| 提出先 | プレミアアンチエイジング株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
松浦 清(E36058)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 松浦 清
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和3年2月26日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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松浦 清(E36058)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 プレミアアンチエイジング株式会社
証券コード 4934
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 松浦 清
住所又は本店所在地 東京都港区
事務上の連絡先及び担当者名 プレミアアンチエイジング株式会社 管理部 小野亜紀子
電話番号 03－3502－2020
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 プレミアマネジメント株式会社
住所又は本店所在地 東京都港区浜松町２丁目２番１５号浜松町ダイヤビル２Ｆ
事務上の連絡先及び担当者名 プレミアアンチエイジング株式会社 管理部 小野亜紀子
電話番号 03-3502‐2020
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書
訂正される報告書の報告義務発生日 令和3年2月12日
令和3年2月16日に提出致しました変更報告書について、訂正事項がございま
訂正箇所 したので、訂正報告書を提出致します。訂正箇所につきましては、以下をご
参照ください。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№2
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,230,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
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松浦 清(E36058)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,230,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,230,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,877,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,877,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,877,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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松浦 清(E36058)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,720,000
（令和3年2月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
25.57
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.63
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,720,000
（令和3年2月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
21.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
21.58
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 8,800
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2018年10月1日付の株式分割（1：1000）により384,615株を無償取得。
2018年10月2日付で200,000株を処分。
上記（Y）の内訳
2020年8月29日付の株式分割（1:20）により、3,515,000を無償取得。
2020年10月28日付の売り出しにより1,470,000株を処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 8,800
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 8,800
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2018年10月1日付の株式分割（1：1000）により384,615株を無償取得。
2018年10月2日付で200,000株を処分。
2020年8月29日付の株式分割（1:20）により、3,515,000を無償取得。
上記（Y）の内訳
2020年10月28日付の売り出しにより1,470,000株を処分。
2020年11月20日付のグリーンシューオプション行使により、普通株式352,500
株を処分。
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松浦 清(E36058)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 8,800
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,208,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,208,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,208,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,855,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,855,500 P Q
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松浦 清(E36058)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,855,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,720,000
（令和3年2月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
71.19
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
71.36
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 8,720,000
（令和3年2月12日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
67.15
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
67.30
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
松浦 清 2,230,000 25.57
プレミアマネジメント株式会社 3,978,000 45.62
合計 6,208,000 71.19
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
松浦 清 1,877,500 21.53
プレミアマネジメント株式会社 3,978,000 45.62
合計 5,855,500 67.15
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