普済堂株式会社 変更報告書

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提出日
提出者 普済堂株式会社
提出先 グローム・ホールディングス株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                        普済堂株式会社(E34983)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書      No.9
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     普済堂株式会社 代表取締役 黄桃梅
    【住所又は本店所在地】                     東京都渋谷区神宮前五丁目36番14号
    【報告義務発生日】                     令和3年1月15日
    【提出日】                     令和3年2月24日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     担保契約等重要な契約の変更
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                                                        普済堂株式会社(E34983)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      グローム・ホールディングス株式会社
     証券コード                      8938

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      普済堂株式会社

     住所又は本店所在地                      東京都渋谷区神宮前五丁目36番14号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成30年7月10日
     代表者氏名                      黄桃梅

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      美容、健康及び介護関連コンサルティング等

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      普済堂株式会社 代表取締役 黄桃梅
     電話番号                      03-6875-3369

     (2)【保有目的】

     純投資
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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     株券又は投資証券等(株・口)                             611,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       611,000      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                611,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               9,051,000
     ( 令和2年3月31日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             6.75
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             6.75
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
     令和3年1月14日           普通株券          377,500      4.17    市場外            処分            1500

                                 3/4






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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     提出者は、株式会社ワイエムエムとの令和元年9月3日付け担保権設定契約に基づき、提出者の保有する発行会社株式のうち
     1,566,200株を担保設定していましたが、令和2年4月2日付けで818,500株について担保設定が解除されました。また、令和2年
     9月11日付けで747,700株について担保権が実行され、株式会社ワイエムエムに所有権が移転しました。
     提出者は、三田証券株式会社との令和2年7月3日付け金銭消費貸借契約に基づき、提出者の保有する発行会社株式のうち
     800,000株を担保設定していましたが、令和2年12月4日付けで800,000株について担保設定が解除されました。
     提出者は、株式会社P&Cとの令和2年8月24日付け金銭消費貸借契約に基づき、提出者の保有する発行会社株式のうち188,500株
     を担保設定していましたが、令和2年12月4日付けで188,500株について担保設定が解除されました。
     提出者は、株式会社アライド・ビジネス・ファイナンス(現:アジアビジネスファイナンス株式会社)との令和2年12月4日付
     け金銭消費貸借契約に基づき、提出者の保有する発行会社株式のうち988,500株を担保設定していましたが、令和3年1月15日
     付けで377,500株について担保設定が解除されました。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                      300,000
     借入金額計(X)(千円)                                                      769,250

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     1,069,250

      ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
      名称(支店名)              業種          代表者氏名               所在地
                                                       目的    (千円)
                            サイ イブン(CAI

                家庭用電気製品等の
     株式会社宣武                                 東京都渋谷区東二丁目17番9号                 2    500,000
                輸出入及び販売
                            YIWEN)
     株式会社ワイエム           有価証券の取得、保                       神奈川県横浜市中区相生町四

                            岩﨑将宏                            2    269,250
     エム           有及び管理等                       丁目69番地関内Hビル3階
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 4/4








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