高橋 正 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 高橋 正 |
| 提出先 | 日本ホスピスホールディングス株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.4
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 高橋 正
【住所又は本店所在地】 神奈川県足柄下郡真鶴町
【報告義務発生日】 2021年２月15日
【提出日】 2021年２月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者１の担保契約等重要な契約の変更
提出者２の担保契約等重要な契約の変更
1/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 日本ホスピスホールディングス株式会社
証券コード 7061
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高橋 正
住所又は本店所在地 神奈川県足柄下郡真鶴町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 日本ホスピスホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都千代田区丸の内三丁目３番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日本ホスピスホールディングス株式会社 財務経理部 課長 亀田 正彬
電話番号 03-6368-4154
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
2/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
248,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
152,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
400,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
400,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
152,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
7,923,000
V
（ 2021年２月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
4.98
株券等保有割合（％）
3/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
担保として、下記の金融機関に対して100,000株を差し入れております。
担保差入日 ： 2019年12月19日
契約の相手方 ： 株式会社静岡銀行
契約の種類 ： 有価証券担保提供書
担保として、下記の金融機関に対して48,000株を差し入れております。
担保差入日 ： 2021年２月15日
契約の相手方 ： 株式会社静岡銀行
契約の種類 ： 有価証券担保提供書
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
1,051
自己資金額（W）（千円）
99,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
2017年１月４日付の株式移転により、普通株式100株を無償取得
2019年１月31日付の株式分割（１：1,000）により、199,800株を無償取
得
発生日現在99,900株残存
新株予約権
上記（Y）の内訳
2017年１月４日付の株式移転により、新株予約権100株を無償取得
2017年12月18日付のストック・オプションにより、新株予約権95株を無
償取得
2019年１月31日付の株式分割（１：1,000）により、299,700株を無償取
得
発生日現在151,895株残存
100,051
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
神奈川県横浜市西区高島二丁目19番12号 (スカイ
株式会社静岡銀行 横浜支
銀行 柴田 久 ２ 99,000
店
ビル22F)
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
4/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 オン・アンド・オン株式会社
住所又は本店所在地 神奈川県足柄下郡真鶴町岩684
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2013年５月９日
代表者氏名
高橋 景子
代表者役職
代表取締役社長
ワイン等の種類の販売、食品・栄養補助食品の販売、化粧品・日用雑貨の
事業内容
輸出入及び販売
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日本ホスピスホールディングス株式会社 財務経理部 課長 亀田 正彬
電話番号 03-6368-4154
（２）【保有目的】
安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
5/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
100,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
100,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
100,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
7,923,000
V
（ 2021年２月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.26
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.27
株券等保有割合（％）
6/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
担保として、下記の金融機関に対して100,000株を差し入れております。
担保差入日 ： 2021年２月15日
契約の相手方 ： 株式会社静岡銀行
契約の種類 ： 有価証券担保提供書
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
159,600
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
159,600
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
高橋 正 個人 神奈川県足柄下郡真鶴町 ２ 159,600
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
7/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
8/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 高橋 正
2. オン・アンド・オン株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
348,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
152,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
500,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
500,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
152,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
7,923,000
V
（ 2021年２月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.19
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.22
株券等保有割合（％）
9/10
EDINET提出書類
高橋 正(E34862)
変更報告書
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
高橋 正 400,000 4.95
オン・アンド・オン株式会社 100,000 1.26
500,000 6.19
合計
10/10
