IXGS, Inc. 変更報告書

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                                                     IXGS, Inc.(E35459)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.1
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     瀧澤 信也
    【住所又は本店所在地】                     東京都港区虎ノ門四丁目1番28号虎ノ門タワーズオフィス17階
    【報告義務発生日】                     令和3年2月1日
    【提出日】                     令和3年2月16日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     提出者の住所変更
                                 1/4
















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    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社フェローテックホールディングス
                           6890

     証券コード
     上場・店頭の別                      上場

                           東京証券取引所(JASDAQスタンダード)

     上場金融商品取引所
    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
                           法人(ケイマン諸島法人)
     個人・法人の別
                           アイエックスジーエス・インク(IXGS,                  Inc.)

     氏名又は名称
                           英領ケイマン諸島         KY  1-9008、グランド・ケイマン、ジョージ・タウン、190

     住所又は本店所在地
                           エルジン・アベニュー
     旧氏名又は名称

                           英領ケイマン諸島         KY  1-9008、グランド・ケイマン、ジョージ・タウン、27

     旧住所又は本店所在地
                           ホスピタル・ロード、ケイマン・コーポレート・センター
      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      令和元年11月14日
                           ダグラス・R・ストリンガー(Douglas                  R.  Stringer)

     代表者氏名
                           ダイレクター(Director)

     代表者役職
     事業内容                      投資事業組合財産の運用及び管理

      ④【事務上の連絡先】

                           アドバンテッジアドバイザーズ株式会社
     事務上の連絡先及び担当者名
                           古川 徳厚
                           03-5425-8842

     電話番号
     (2)【保有目的】

     純投資
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
                                 2/4


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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                             法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                                  -
                           A                         H
     (株・口)
                                                  -         3,935,600

     新株予約権付社債券(株)                      B                         I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

                                                          3,935,600

     合計(株・口)                      O             P             Q
     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                                                          3,935,600
                           T
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                                                          3,935,600
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                                                          37,251,702
                           V
     ( 令和2年11月13日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             9.56
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             9.57
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
                                 3/4





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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     提出者は、IXGS        Investment      I,  L.P.のジェネラルパートナーとして保有しております。
     提出者は、発行者との間で、株式会社フェローテックホールディングス第2回無担保転換社債型新株予約権付社債(目的とな
     る株式数3,935,600(報告義務発生日時点)。以下「本新株予約権付社債」といい、その新株予約権部分を「本新株予約権」
     といいます。)に係る引受契約を締結しており、提出者は、以下に掲げる場合等を除き、2020年2月6日から2021年2月4日
     までの期間は本新株予約権を行使しないことを合意しております。
     (ⅰ)発行者の2020年3月期以降の各年度の半期(毎決算期間を最初の6か月とその翌日から決算期末までに区分した各期間を
     いう。以下、同じ。)の決算に係る連結の損益計算書に記載される営業損益が2期間連続で損失となった場合
     (ⅱ)発行者の2020年3月期以降の各年度の半期の決算の末日における連結の貸借対照表における為替換算調整勘定による調整
     前の純資産の部の金額が、当該半期の決算の直前の決算期の末日又は2020年3月期に終了する決算期の末日における連結貸借
     対照表における為替換算調整勘定による調整前の純資産の部の金額のいずれか大きい方の75%を下回った場合
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

                                                          3,734,976

     その他金額計(Y)(千円)
                           提出者がジェネラルパートナーを務めるIXGS                     Investment      I,  L.P.への出資金

     上記(Y)の内訳
                                                          3,734,976

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)
      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
     該当事項なし

      ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
     該当事項なし

                                 4/4










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