山下 宗吾 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 増加 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 山下 宗吾 |
| 提出先 | 日本フォームサービス株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
山下 宗吾(E22203)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 山下 宗吾
【住所又は本店所在地】 東京都杉並区松庵
【報告義務発生日】 令和3年2月10日
【提出日】 令和3年2月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合の１％以上の増加
共同保有者の増加
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 日本フォームサービス株式会社
証券コード 7869
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山下 宗吾
住所又は本店所在地 東京都杉並区松庵
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 日本フォームサービス株式会社
勤務先住所 東京都江東区亀戸六丁目25番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 山下 宗吾
電話番号 080-8901-7405
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 266,008
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 266,008 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 266,008
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 402,000
（ 令和3年2月10日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
66.17
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
66.17
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年12月16日 普通株式 154,120 38.34 市場外 取得 贈与
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者１は2020年12月16日付けで山下岳英氏との間で、山下岳英氏が所有する発行者株式154,120株を無償で譲り受けており
ます。
提出者１は2020年12月23日付けで提出者２との間で、提出者１が所有する発行者の株式の全てについて、2020年12月23日付で
公表された提出者２による発行者の普通株式を対象とする公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）に応募しない
旨、及び本公開買付けが成立した場合には、会社法第180条に基づき発行者の株式の併合を行うこと及びかかる株式併合の効
力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一部変更を行うことを付議議案に含む発行者の臨時株主総会にお
いて、提出者１が所有する発行者の株式に係る議決権を、提出者２の指示に従って提出者２と同一の内容で行使することを合
意しております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 贈与により266,008株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 ＮＦＳ株式会社
住所又は本店所在地 東京都江東区亀戸６丁目25番１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 令和2年11月12日
山下 宗吾
代表者氏名
代表者役職 代表取締役
事業内容 投資業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 山下 宗吾
電話番号 080-8901-7405
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（２）【保有目的】
経営権の取得
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 108,646
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 108,646 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 108,646
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 402,000
（ 令和3年2月10日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
27.03
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年2月10日 普通株式 108,646 27.03 市場外 取得 3,100
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者１は2020年12月23日付けで提出者２との間で、提出者１が所有する発行者の株式の全てについて、2020年12月23日付で
公表された提出者２による発行者の普通株式を対象とする公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）に応募しない
旨、及び本公開買付けが成立した場合には、会社法第180条に基づき発行者の株式の併合を行うこと及びかかる株式併合の効
力発生を条件として単元株式数の定めを廃止する旨の定款の一部変更を行うことを付議議案に含む発行者の臨時株主総会にお
いて、提出者１が所有する発行者の株式に係る議決権を、提出者２の指示に従って提出者２と同一の内容で行使することを合
意しております。
提出者２は、発行者の普通株式を取得することを目的として、令和２年12月24日から令和３年２月10日までを買付け等の期間
とする本公開買付けを実施いたしました。本公開買付けは、令和３年２月10日をもって成立し、本公開買付けの決済の開始日
は令和３年２月15日を予定しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 336,802
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 336,802
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
岩永 省一
株式会社りそな銀行（錦糸町支店） 銀行業 大阪市中央区備後町2丁目2番1号 2 336,802
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 山下 宗吾
（２） ＮＦＳ株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 374,654
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
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変更報告書
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 374,654 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 374,654
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 402,000
（ 令和3年2月10日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
93.20
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
66.17
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
山下 宗吾 266,008 66.17
ＮＦＳ株式会社 108,646 27.03
合計 374,654 93.20
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