土屋 尚史 変更報告書

提出書類 変更報告書
提出日
提出者 土屋 尚史
提出先 株式会社グッドパッチ
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                         土屋 尚史(E35885)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.1
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     土屋 尚史
    【住所又は本店所在地】                     神奈川県川崎市中原区
    【報告義務発生日】                     令和3年1月28日
    【提出日】                     令和3年2月3日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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                                                         土屋 尚史(E35885)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社グッドパッチ
     証券コード                      7351

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      土屋 尚史

     住所又は本店所在地                      神奈川県川崎市中原区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社グッドパッチ

     勤務先住所                      東京都渋谷区鶯谷町3番3号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社グッドパッチ 取締役執行役員CFO 槇島 俊幸
     電話番号                      03-6416-9238

     (2)【保有目的】

     発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                         土屋 尚史(E35885)
                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            3,000,040
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      3,000,040       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               3,000,040
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               7,280,080
     ( 令和3年1月28日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            41.21
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            41.82
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     ①ロックアップの合意について
     提出者は、大和証券株式会社に対して、令和2年6月22日から上場日(当日を含む)後180日(令和2年12月26日)までの期
     間、大和証券株式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社の普通株式の売却等を行わない旨を合意しています。
     ②株券等の貸借取引契約について

     発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、提出者と大和証券株式会社は、提出者の保有する発行会社の株
     式のうち、普通株式98,900株を大和証券株式会社に対して貸付する旨の契約を締結しております。なお、貸付期間は令和2年
     6月30日から令和2年7月31日までとしております。
     ③担保契約について

     担保として、下記の金融機関に対して400,000株を差し入れております。
      担保差入日:令和3年1月28日
      契約の相手方:大和証券株式会社
      契約の種類:ダイワの証券担保ローン
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       3,750
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           普通株式

                            平成26年11月30日付の株式分割(1:1,000)により、普通株式99,900株を
                           無償取得
                            平成31年1月31日付の株式譲渡により5,000株を処分
     上記(Y)の内訳                       令和1年8月30日付の株式譲渡により15,454株を処分
                            令和2年3月17日付の株式分割(1:40)により、普通株式3,102,294株を
                           無償取得
                            令和2年6月30日付で買取引受による売出しにより、普通株式181,800株を
                           処分
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       3,750

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社ブルーローズ

     住所又は本店所在地                      東京都港区浜松町二丁目2番15号

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                                                             変更報告書
     旧氏名又は名称
     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      令和元年8月1日
     代表者氏名                      土屋 尚史

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      資産管理

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社グッドパッチ 取締役執行役員CFO 槇島 俊幸
     電話番号                      03-6416-9238

     (2)【保有目的】

     発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             618,160

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       618,160      P             Q

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                                                         土屋 尚史(E35885)
                                                             変更報告書
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                618,160
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               7,280,080
     ( 令和3年1月28日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             8.49
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             8.62
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     ①ロックアップの合意について
     提出者は、大和証券株式会社に対して、令和2年6月22日から上場日(当日を含む)後180日(令和2年12月26日)までの期
     間、大和証券株式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社の普通株式の売却等を行わない旨を合意しています。
     ②担保契約について

     担保として、下記の金融機関に対して400,000株を差し入れております。
      担保差入日:令和3年1月28日
      契約の相手方:大和証券株式会社
      契約の種類:ダイワの証券担保ローン
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)                                                      149,996

     その他金額計(Y)(千円)

                           普通株式

     上記(Y)の内訳                       令和2年3月17日付の株式分割(1:40)により、普通株式602,706株を無
                           償取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      149,996

      ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
           名称(支店名)               業種    代表者氏名              所在地
                                                       目的    (千円)
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                                                             変更報告書
                             藤原   弘治
     株式会社みずほ銀行(渋谷中央支店)                    銀行           東京都千代田区大手町1-5-5                   2    149,996
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    土屋 尚史
     (2)    株式会社ブルーローズ
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            3,618,200

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      3,618,200       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               3,618,200
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               7,280,080
     ( 令和3年1月28日       現在)
                                 7/8


                                                          EDINET提出書類
                                                         土屋 尚史(E35885)
                                                             変更報告書
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            49.70
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            50.44
     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     土屋 尚史                                   3,000,040                    41.21

     株式会社ブルーローズ                                    618,160                    8.49

              合計                          3,618,200                    49.70

                                 8/8
















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