ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社 |
| 提出先 | 株式会社ベリテ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社(E30354)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書21
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社
代表取締役 ピタヤ・プールダウソング
【住所又は本店所在地】 神奈川県横浜市神奈川区鶴屋町三丁目33番8号
【報告義務発生日】 令和3年2月12日
【提出日】 令和3年2月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ベリテ
証券コード 9904
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 ジュエルソース・ジャパン・ホールディングス株式会社
住所又は本店所在地 神奈川県横浜市神奈川区鶴屋町三丁目33番8号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成22年10月18日
代表者氏名 ピタヤ・プールダウソング
代表者役職 代表取締役
事業内容 子会社管理業
④【事務上の連絡先】
〒100-0005 東京都千代田区丸の内2-2-2 丸の内三井ビル
事務上の連絡先及び担当者名
シティユーワ法律事務所 弁護士 長木 裕史
電話番号 03-6212-5500
（２）【保有目的】
対象者の経営に参画すること。
（３）【重要提案行為等】
該当なし。
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 16,450,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 16,450,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 16,450,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 27,230,825
（ 令和3年2月12日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
60.41
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
60.41
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①オラコ・インベストメント・グループ株式会社との間の質権設定契約
提出者は、オラコ・インベストメント・グループ株式会社との間で、平成27年7月1日、提出者の保有株式14,164,000株につい
て、同社のために質権を設定する内容の質権設定契約を締結し、以降同質権に関し、以下のとおり合意しました。
・平成29年12月1日 14,164,000株に係る質権の解除
・平成29年12月28日 2,196,279株に係る質権の設定
・平成30年7月25日 375,000株に係る質権の解除
・平成30年9月14日 600,000株に係る質権の解除
・平成30年11月6日 600,000株に係る質権の解除
・平成30年12月17日 450,000株に係る質権の解除
・平成31年4月15日 1,791,300株に係る質権の設定
・令和3年1月22日 1,962,579株に係る質権の解除
②株式会社ゴードン・ブラザーズ・ジャパンとの間の質権設定契約
提出者は、株式会社ゴードン・ブラザーズ・ジャパンとの間で、平成29年12月22日、同社のために質権を設定する内容の質権
設定契約を締結し、提出者の保有株式13,887,721株を担保として差し入れ、上記質権設定契約において、平成29年12月27日に
取得した株式のうち1,920,000株について、質権を設定する旨の合意をしております。以降、提出者は、株式会社ゴードン・
ブラザーズ・ジャパンとの間で、同質権に関し、以下のとおり合意しました。
・平成31年3月22日 1,920,000株に係る質権の解除
③三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社との間の株券売買委託取引
提出者は、三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社との間で、平成30年9月28日、株券売買委託取引に関する基本契約を締
結し、令和3年2月12日、同契約に基づき、委託の目的を株式の売却、委託に係る株式数を1,500,000株、売却期間を令和3年2
月15日から同年5月17日までとする旨の株券売買委託取引の個別取引に係る個別契約を締結しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 3,705,919
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 3,705,919
「借入金額計（X）（千円）」は、上記(5)記載の株券等の処分前の1株当たりの平均取得価格を算出し、本変更報告書提出前の借
入金額計から、当該平均取得価格に当該処分に係る株券等の数を乗じて得られる額を控除した額を記載しております。
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
香港、カウルーン、ツィム・シャ・ツ
チェッタン・
イ、3サリスバリー・ロード、ス
ディジコ・ホールディング
シー・チョクシ
投資
ター・ハウス(Star House, 3
ス・リミテッド（DIGICO
2 2,898,937
（Chetan C
会社
Salisbury Road, Tsim Sha Tsui,
HOLDINGS LIMITED）
Choksi）
Kowloon, Hong Kong)
株式会社ゴードン・ブラ 貸金 東京都千代田区内神田1-1-14 日立鎌
田中健二 2 806,982
ザーズ・ジャパン 業 倉橋ビル7階
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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