江島 淸 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 江島 淸 |
| 提出先 | ＤｅｌｔａーＦｌｙ Ｐｈａｒｍａ株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
江島 淸(E34410)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 四国財務局長
【氏名又は名称】 江島 淸
【住所又は本店所在地】 徳島県徳島市
【報告義務発生日】 令和２年12月24日
【提出日】 令和２年12月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する担保契約等重要な契約を締結したこと
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 Ｄｅｌｔａ－Ｆｌｙ Ｐｈａｒｍａ株式会社
証券コード 4598
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 江島 淸
住所又は本店所在地 徳島県徳島市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 Ｄｅｌｔａ－Ｆｌｙ Ｐｈａｒｍａ株式会社
勤務先住所 徳島県徳島市川内町宮島錦野37番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
Ｄｅｌｔａ－Ｆｌｙ Ｐｈａｒｍａ株式会社 取締役 管理部門担当 黒
事務上の連絡先及び担当者名
滝 健一
電話番号 03-6231-1278
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
775,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
55,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
830,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
830,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
55,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
4,504,600
V
（ 令和２年12月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
18.20
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
18.00
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和２年12月24日 新株予約権証券 55,000 1.21 市場外 取得 10
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年12月24日に、みずほ証券株式会社との間で株券貸借取引に関する契約を締結しております。なお、賃借期間は
令和２年12月25日から令和３年３月29日であり、対象となる株式数は80,000株であります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
16,050
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成30年６月25日付の株式分割（１：500）により、普通株式773,450株を
上記（Y）の内訳
無償取得
16,050
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 江島 京子
住所又は本店所在地 徳島県徳島市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 Ｄｅｌｔａ－Ｆｌｙ Ｐｈａｒｍａ株式会社
勤務先住所 徳島県徳島市川内町宮島錦野37番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
Ｄｅｌｔａ－Ｆｌｙ Ｐｈａｒｍａ株式会社 取締役 管理部門担当 黒
事務上の連絡先及び担当者名
滝 健一
電話番号 03-6231-1278
（２）【保有目的】
安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
25,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
25,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
25,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
4,504,600
V
（ 令和２年12月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.55
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.58
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
500
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成30年６月25日付の株式分割（１：500）により、普通株式24,950株を
上記（Y）の内訳
無償取得
500
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 江島 淸
2. 江島 京子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
800,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
55,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
855,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
855,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
55,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
4,504,600
V
（ 令和２年12月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
18.75
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
18.58
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
江島 淸 830,000 18.20
江島 京子 25,000 0.55
855,000 18.75
合計
10/10
