淺山 雄彦 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 淺山 雄彦 |
| 提出先 | 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
淺山 雄彦(E30331)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 淺山 雄彦
【住所又は本店所在地】 静岡県静岡市駿河区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年12月16日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
1/3
EDINET提出書類
淺山 雄彦(E30331)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
証券コード 2927
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 淺山 雄彦
住所又は本店所在地 静岡県静岡市駿河区
株式会社ＡＦＣ-ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
電話番号 054-281-5238
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.2
訂正される報告書の報告義務発生日 平成30年5月15日
平成30年5月18日に提出しました変更報告書№2について、不備がありました
訂正箇所
ので下記のとおり訂正いたします。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 161,400
その他金額計（Y）（千円） 20
1.平成17年10月20日の株式分割（1：3）により71,342株取得しております。
2.平成23年9月1日の株式分割（1：10）により990,117株取得しております。
3.平成25年12月24日ストックオプションにより付与された新株予約権100個の
上記（Y）の内訳
権利行使により、10,000株取得しております。
4.平成27年10月14日ストックオプションにより付与された新株予約権100個の
権利行使により、10,000株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 161,420
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 3,230
借入金額計（X）（千円） 188,942
その他金額計（Y）（千円）
1.平成17年10月20日の株式分割（1：3）により71,342株取得しております。
上記（Y）の内訳
2.平成23年9月1日の株式分割（1：10）により990,117株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 192,172
2/3
EDINET提出書類
淺山 雄彦(E30331)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
浅山広美 個人 静岡市葵区 2 68,044
㈱静岡銀行（静岡） 銀行 松浦康男 静岡市駿河区南町11番1号 2 93,355
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
浅山広美 個人 静岡市葵区 2 95,587
㈱静岡銀行（静岡） 銀行 松浦康男 静岡市駿河区南町11番1号 2 93,355
3/3
