浅山 忠彦 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 浅山 忠彦 |
| 提出先 | 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.8
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 浅山 忠彦
【住所又は本店所在地】 静岡県静岡市駿河区
【報告義務発生日】 平成27年9月8日
【提出日】 令和2年12月16日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の株券等保有割合が１％以上減少したため
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
証券コード 2927
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅山 忠彦
住所又は本店所在地 静岡県静岡市駿河区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
勤務先住所 静岡県静岡市駿河区豊田三丁目6番36号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
電話番号 054-281-5238
（２）【保有目的】
経営参加
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,555,770
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,555,770 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,555,770
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（ 平成27年9月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
20.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
24.53
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
子の親権者として
平成27年9月8日 普通株式 436,000 3.58 市場外 処分 の保有分成人によ
り減少
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 5
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、2,550,770株取得しておりま
上記（Y）の内訳
す。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当なし
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当なし
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅山広美
住所又は本店所在地 静岡県静岡市駿河区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社日本予防医学研究所
勤務先住所 静岡県静岡市駿河区豊田三丁目6番36号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
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電話番号 054-281-5238
（２）【保有目的】
発行会社の創業者の妻であり、経営安定維持のため。
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 54,050
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 54,050 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 54,050
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（ 平成27年9月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.44
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.44
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 4
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1.平成17年10月20日の株式分割（1：3）により、5,005株取得しております。
上記（Y）の内訳
2.平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、45,045株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当なし
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当なし
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 八木 麻衣子
住所又は本店所在地 静岡県静岡市葵区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社けんこうTV
勤務先住所 静岡県静岡市駿河区曲金二丁目5番38号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
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代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
電話番号 054-281-5238
（２）【保有目的】
発行会社の創業者の親族であり、経営安定維持のため。
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 441,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 441,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 441,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（ 平成27年9月8日 現在）
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上記提出者の株券等保有割合（％）
3.62
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.62
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 4
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、437,500株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当なし
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当なし
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 浅山 忠彦
（２） 浅山広美
（３） 八木 麻衣子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,051,320
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変更報告書
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,051,320 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,051,320
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（ 平成27年9月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
25.03
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
28.58
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
浅山 忠彦 2,555,770 20.97
浅山広美 54,050 0.44
八木 麻衣子 441,500 3.62
合計 3,051,320 25.03
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