千賀 貴生 変更報告書

提出書類 変更報告書 減少
提出日
提出者 千賀 貴生
提出先 ウェルビー株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                         千賀 貴生(E33429)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書      No.5
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     千賀 貴生
    【住所又は本店所在地】                     東京都渋谷区
    【報告義務発生日】                     令和2年11月30日
    【提出日】                     令和2年12月4日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合の1%以上の減少および担保契約等重要な契約の締結
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                                                         千賀 貴生(E33429)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ウェルビー株式会社
     証券コード                      6556

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      千賀 貴生

     住所又は本店所在地                      東京都渋谷区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      ウェルビー株式会社

     勤務先住所                      東京都中央区銀座二丁目3番6号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      ウェルビー株式会社 管理本部 経理財務部 本谷一輝
     電話番号                      03-6268-9542

     (2)【保有目的】

     発行会社の取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                         千賀 貴生(E33429)
                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,732,900
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,732,900       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,732,900
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              28,383,000
     ( 令和2年11月30日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             6.11
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            10.18
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日        株券等の種類          数量      割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
     令和2年11月30日           普通株式         1,100,000       3.88    市場外           処分           1,334.82

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     ロックアップ
     みずほ証券株式会社に対し、2020年11月30日から引受人の買取引受による売出しの受渡期日から起算して180日目の2021年6月
     5日までの期間中、みずほ証券株式会社の事前の書面による承諾を受けることなく、発行会社株式の売却等を行わない旨を合
     意しております。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       1,000
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                                                         千賀 貴生(E33429)
                                                             変更報告書
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)

                           2016年6月22日に株式分割(1:100,000)により、1,999,980株を無償取得

                           2017年10月5日普通株式750,000株処分
                           2017年11月7日に普通株式136,500株処分
                           2018年4月1日に株式分割(1:3)により、2,227,000株を無償取得
     上記(Y)の内訳                      2018年8月16日に普通株式140,000株処分
                           2018年9月14日に普通株式300,000株処分
                           2019年3月27日に普通株式67,600株処分
                           2020年11月30日に普通株式1,100,000株処分
                           残高は、1,732,880株
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       1,000

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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