浅山 忠彦 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

提出書類 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
提出日
提出者 浅山 忠彦
提出先 株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
カテゴリ 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

                                                          EDINET提出書類
                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     【表紙】
     【提出書類】                        訂正報告書

     【根拠条文】                        法第27条の25第3項

     【提出先】                        東海財務局長

     【氏名又は名称】                        浅山 忠彦

     【住所又は本店所在地】                        静岡県静岡市駿河区

     【報告義務発生日】                        該当事項なし

     【提出日】                        令和2年12月16日

     【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        該当事項なし

     【提出形態】                        該当事項なし

     【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/8















                                                          EDINET提出書類
                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
     証券コード                      2927
     上場・店頭の別                      上場
     上場金融商品取引所                      東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)
    【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      浅山 忠彦
     住所又は本店所在地                      静岡県静岡市駿河区
                           株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
     事務上の連絡先及び担当者名
                           社長室 土屋昭弘
     電話番号                      054-281-5238
    2【提出者(大量保有者)/2】

     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      浅山広美
     住所又は本店所在地                      静岡県静岡市駿河区
                           株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
     事務上の連絡先及び担当者名
                           社長室 土屋昭弘
     電話番号                      054-281-5238
    3【提出者(大量保有者)/3】

     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      浅山 麻衣子
     住所又は本店所在地                      静岡県静岡市葵区
                           株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
     事務上の連絡先及び担当者名
                           社長室 土屋昭弘
     電話番号                      054-281-5238
    【訂正事項】

     訂正される報告書名                      変更報告書No.8
     訂正される報告書の報告義務発生日                      平成28年7月4日
                           平成28年7月11日に提出しました変更報告書№8について、不備がありました
     訂正箇所
                           ので下記のとおり訂正いたします。
    (訂正前)

     【表紙】
     【提出書類】                        変更報告書No.8

    (訂正後)

     【表紙】
     【提出書類】                        変更報告書No.9

                                 2/8


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                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正前)
    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            2,555,770                          436,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計(株・口)                      O      2,555,770       P             Q       436,000
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)
                           T                               2,991,770
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            2,555,770
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計(株・口)                      O      2,555,770       P             Q
                                 3/8


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                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)
                           T                               2,555,770
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              12,189,720
     (平成28年7月4日現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            24.54
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された
                                                            24.53
     株券等保有割合(%)
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              12,189,720
     (平成28年7月4日現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            20.97
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された
                                                            20.97
     株券等保有割合(%)
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     子の親権者として436,000株保有(浅山麻里奈分436,000株)。
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     該当なし
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
                                 4/8


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                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)                                                         5
                           1.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、2,550,770株取得しておりま
                           す。
     上記(Y)の内訳
                           2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権50個の権
                           利行使により、5,000株取得しております。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                         5
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                         5
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、2,550,770株取得しておりま
     上記(Y)の内訳
                           す。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                         5
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)                                                         4
                           1.平成17年10月20日の株式分割(1:3)により、5,005株取得しております。
                           2.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、45,045株取得しております。
     上記(Y)の内訳
                           3.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権40個の権
                           利行使により4,000株取得しております。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                         4
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                         4
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           1.平成17年10月20日の株式分割(1:3)により、5,005株取得しております。
     上記(Y)の内訳
                           2.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、45,045株取得しております。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                         4
                                 5/8



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                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正前)
    第2【提出者に関する事項】
    3【提出者(大量保有者)/3】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)                                                         4
                           1.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、437,500株取得しておりま
                           す。
     上記(Y)の内訳
                           2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権40個の権
                           利行使により、4,000株取得しております。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                         4
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    3【提出者(大量保有者)/3】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                         4
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳                      平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、437,500株取得しております。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                         4
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            3,051,320                          436,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計(株・口)                      O      3,051,320       P             Q       436,000
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
                                 6/8


                                                          EDINET提出書類
                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     保有株券等の数(総数)
                           T                               3,487,320
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正後)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            3,051,320
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計(株・口)                      O      3,051,320       P             Q
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)
                           T                               3,051,320
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (2)【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              12,189,720
     (平成28年7月4日現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            28.61
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された
                                                            28.58
     株券等保有割合(%)
    (訂正後)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (2)【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              12,189,720
     (平成28年7月4日現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            25.03
     (T/(U+V)×100)
                                 7/8

                                                          EDINET提出書類
                                                         浅山 忠彦(E09974)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     直前の報告書に記載された
                                                            25.03
     株券等保有割合(%)
    (訂正前)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     浅山 忠彦                                   2,991,770                    24.54
     浅山広美                                    54,050                   0.44
     浅山 麻衣子                                    441,500                    3.62
              合計                          3,487,320                    28.61
    (訂正後)

    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     浅山 忠彦                                   2,555,770                    20.97
     浅山広美                                    54,050                   0.44
     浅山 麻衣子                                    441,500                    3.62
              合計                          3,051,320                    25.03
                                 8/8











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2022年4月25日

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2020年12月21日

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