浅山 忠彦 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 浅山 忠彦 |
| 提出先 | 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 浅山 忠彦
【住所又は本店所在地】 静岡県静岡市駿河区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年12月16日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
1/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
証券コード 2927
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅山 忠彦
住所又は本店所在地 静岡県静岡市駿河区
株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
電話番号 054-281-5238
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅山広美
住所又は本店所在地 静岡県静岡市駿河区
株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
電話番号 054-281-5238
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅山 麻衣子
住所又は本店所在地 静岡県静岡市葵区
株式会社ＡＦＣ－ＨＤアムスライフサイエンス
事務上の連絡先及び担当者名
社長室 土屋昭弘
電話番号 054-281-5238
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.9
訂正される報告書の報告義務発生日 平成28年7月28日
平成28年7月28日に提出しました変更報告書№9について、不備がありました
訂正箇所
ので下記のとおり訂正いたします。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.9
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.10
2/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,149,770 386,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,149,770 P Q 386,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,535,770
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,149,770
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,149,770 P Q
3/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,149,770
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（平成28年7月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
20.80
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
24.54
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（平成28年7月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.64
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
20.97
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成28年7月28日 普通株式 456,000 3.74 市場外 処分 807
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成28年7月28日 普通株式 406,000 3.33 市場外 処分 807
4/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
子の親権者として386,000株保有（浅山麻里奈分386,000株）。
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 5
1.平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、2,144,770株取得しておりま
す。
上記（Y）の内訳
2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権50個の権
利行使により、5,000株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、2,149,770株取得しておりま
上記（Y）の内訳
す。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 4
1.平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、6,050株取得しております。
上記（Y）の内訳
2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権40個の権
利行使により4,000株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4
5/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、10,050株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 4
1.平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、387,500株取得しておりま
す。
上記（Y）の内訳
2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権40個の権
利行使により、4,000株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成23年9月1日の株式分割（1：10）により、391,500株取得しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,551,320 386,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
6/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,551,320 P Q 386,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,937,320
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,551,320
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,551,320 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,551,320
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（平成28年7月28日現在）
7/8
EDINET提出書類
浅山 忠彦(E09974)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
上記提出者の株券等保有割合（％）
24.10
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
28.61
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,189,720
（平成28年7月28日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
20.93
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.03
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
浅山 忠彦 2,535,770 20.80
浅山広美 10,050 0.08
浅山 麻衣子 391,500 3.21
合計 2,937,320 24.10
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
浅山 忠彦 2,149,770 17.64
浅山広美 10,050 0.08
浅山 麻衣子 391,500 3.21
合計 2,551,320 20.93
8/8
