山田 哲哉 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

提出書類 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
提出日
提出者 山田 哲哉
提出先 北海道歯科産業株式会社
カテゴリ 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

                                                          EDINET提出書類
                                                         山田 哲哉(E36162)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     【表紙】
     【提出書類】                        訂正報告書

     【根拠条文】                        法第27条の25第3項

     【提出先】                        北海道財務局長

     【氏名又は名称】                        山田 哲哉

     【住所又は本店所在地】                        北海道札幌市中央区

     【報告義務発生日】                        該当事項なし

     【提出日】                        令和2年11月25日

     【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        該当事項なし

     【提出形態】                        該当事項なし

     【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/4















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                                                         山田 哲哉(E36162)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      北海道歯科産業株式会社
     証券コード                      7693
     上場・店頭の別                      上場
     上場金融商品取引所                      TOKYO PRO Market
    【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      山田 哲哉
     住所又は本店所在地                      北海道札幌市中央区
     事務上の連絡先及び担当者名                      山田 哲哉
     電話番号                      011-813-5556
    【訂正事項】

     訂正される報告書名                      大量保有報告書
     訂正される報告書の報告義務発生日                      令和2年11月16日
                           (4)上記提出者の保有株券等の内訳
                           1.保有株券等の数
                           2.株券等保有割合
     訂正箇所
                           (6)当該株券等に関する担保契約等重要な契約
                           (7)保有株券等の取得資金
                           1.取得資金の内訳
    (訂正前)

     【表紙】
     【提出日】                        令和2年11月20日

    (訂正後)

     【表紙】
     【提出日】                        令和2年11月25日

    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,232,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
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                                                         山田 哲哉(E36162)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計(株・口)                      O      1,232,000       P             Q
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)
                           T                               1,232,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,232,000                          333,500
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計(株・口)                      O      1,232,000       P             Q       333,500
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)
                           T                               1,565,500
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数
                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               4,800,000
     (令和2年11月16日現在)
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                                                         山田 哲哉(E36162)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            25.67
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された
     株券等保有割合(%)
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               4,800,000
     (令和2年11月16日現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                            32.61
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された
                                                            25.67
     株券等保有割合(%)
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     親権者につき、保有株の総数には長女所有183,500株、次女所有150,000株の計333,500株を含む。
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       7,827
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       7,827
                                 4/4

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