西野 伸一郎 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 西野 伸一郎 |
| 提出先 | 株式会社富士山マガジンサービス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
西野 伸一郎(E31621)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 西野 伸一郎
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和2年11月30日
【提出日】 令和2年12月3日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 保有株券等の内訳の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社富士山マガジンサービス
証券コード 3138
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 西野 伸一郎
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社富士山マガジンサービス
勤務先住所 東京都渋谷区南平台町16番11号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社富士山マガジンサービス
事務上の連絡先及び担当者名
取締役経営管理グループ長 佐藤 鉄平
電話番号 03-5459-7076
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、中長期保有を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 903,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 128,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,031,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,031,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 128,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,315,620
（ 令和2年11月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
29.94
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
29.41
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権行使
（普通株式１株当
令和2年11月30日 普通株式 48,000 1.39 市場外 取得
たり250円（48,000
株分）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有する新株予約権証券については、発行会社との間で新株予約権の割当にかかる契約を締結しております。かかる新株予約
権証券について、譲渡、担保権の設定その他一切の処分をすることができないこととなっております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 50,358
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
平成27年3月20日付の株式分割（1：10）により368,550株取得
平成29年9月1日付の株式分割（1：2）により403,000株取得
（新株予約権）
平成26年3月29日付の新株予約権付与により1,000株無償取得
上記（Y）の内訳
平成26年8月29日付の新株予約権付与により7,000株無償取得
平成27年3月20日付の株式分割（1：10）により72,000株取得
平成29年9月1日付の株式分割（1：2）により80,000株取得
令和元年11月18日付48,000株分行使
令和2年11月30日付48,000株分行使
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 50,358
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（合同会社）
氏名又は名称 合同会社581Wilcox Ave.
住所又は本店所在地 東京都港区元麻布3-2-19
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年1月10日
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代表者氏名 西野 伸一郎
代表者役職 代表社員
事業内容 有価証券の投資、売買、保有及ぴ運用
④【事務上の連絡先】
株式会社富士山マガジンサービス
事務上の連絡先及び担当者名
取締役経営管理グループ長 佐藤 鉄平
電話番号 03-5459-7076
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、中長期保有を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 51,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 51,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 51,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,315,620
（ 令和2年11月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.55
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.62
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 25,630
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
上記（Y）の内訳 平成27年3月20日付の株式分割（1：10）により23,130株取得
平成29年9月1日付の株式分割（1：2）により25,700株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 25,630
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
西野 伸一郎 個人 東京都渋谷区 2 25,630
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 西野 伸一郎
（２） 合同会社581Wilcox Ave.
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２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 954,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 128,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,082,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,082,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 128,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,315,620
（ 令和2年11月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
31.43
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
30.96
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
西野 伸一郎 1,031,000 29.94
合同会社581Wilcox Ave. 51,400 1.55
合計 1,082,400 31.43
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