簗島 亮次 変更報告書

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提出日
提出者 簗島 亮次
提出先 株式会社インティメート・マージャー
カテゴリ 変更報告書

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                                                         簗島 亮次(E35285)
                                                             変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書№2
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     簗島 亮次
      【住所又は本店所在地】                     東京都港区
      【報告義務発生日】                     2020年11月6日
      【提出日】                     2020年11月10日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     保有株券等の内訳の変更
                           株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
                                 1/4















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                                                         簗島 亮次(E35285)
                                                             変更報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    株式会社インティメート・マージャー
       証券コード                    7072

       上場・店頭の別                    上場

                           東京証券取引所(マザーズ)

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

      1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
        ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    簗島 亮次

       住所又は本店所在地                    東京都港区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

        ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    株式会社インティメート・マージャー

       勤務先住所                    東京都港区六本木三丁目5番27号

        ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

        ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    株式会社インティメート・マージャー 管理本部 寒澤 陽平
       電話番号                    03-5797-7997

       (2)【保有目的】

       発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 2/4



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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

        ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                              第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                  267,000

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                  260,500
                           A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                    B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                        J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                    D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                    E                       L

       対象有価証券償還社債                    F                       M

       他社株等転換株券                     G                        N

                                  527,500

       合計(株・口)                    O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                           R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          527,500
                           T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                                                          260,500
                           U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
        ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         3,021,300
                           V
       ( 2020年11月6日       現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           16.07
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           16.53
       株券等保有割合(%)
                                 3/4






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                                                             変更報告書
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合    市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
       2020年11月6日          新株予約権証券          127,000     3.87   市場外           処分           権利行使

       2020年11月6日          普通株式          127,000     3.87   市場外           取得              85

       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       提出者は、みずほ銀行株式会社に対して、2020年11月6日付で締結した金銭消費貸借契約に基づく一切の債務を完済す
       るまでの間、発行者の株式について売却又は担保設定等の処分を行う場合には、みずほ銀行株式会社の事前承諾を得る
       旨の書面を2020年11月6日付で差入れております。
       (7)【保有株券等の取得資金】

        ①【取得資金の内訳】
                                                          11,900
       自己資金額(W)(千円)
                                                          10,795

       借入金額計(X)(千円)
       その他金額計(Y)(千円)

                           2015年12月28日 ストックオプションにより、新株予約権10,810株を無償

                           取得
                           2019年6月14日 株式分割(1:50)により、新株予約権529,690株を無
                           償取得
       上記(Y)の内訳
                           2019年12月20日 新株予約権権利行使により新株予約権140,000株を処分
                           2020年9月4日 新株予約権権利行使により新株予約権13,000株を処分
                           2020年11月6日 新株予約権権利行使により新株予約権127,000株を処分
                                                          22,695

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
        ②【借入金の内訳】

                                                     借入    金額
            名称(支店名)             業種   代表者氏名              所在地
                                                     目的   (千円)
       株式会社みずほ銀行(青山支店)                  銀行   藤原 弘治       東京都港区北青山3丁目6番12号                   2    10,795

        ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                所在地
                                 4/4







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