篠田 庸介 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 篠田 庸介 |
| 提出先 | 株式会社ヘッドウォータース |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
篠田 庸介(E36047)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 篠田 庸介
【住所又は本店所在地】 東京都中野区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年11月4日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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篠田 庸介(E36047)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ヘッドウォータース
証券コード 4011
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 篠田 庸介
住所又は本店所在地 東京都中野区
東京都新宿区新宿２－１６－６新宿イーストスクエアビル7階
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社ヘッドウォータース 管理本部 取締役 原島 一隆
電話番号 03-5363-9361
【訂正事項】
訂正される報告書名 大量保有報告書
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年10月27日
訂正箇所 以下の通り訂正します。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No1
（訂正前）
【表紙】
【根拠条文】 法第27条の23第1項
（訂正後）
【表紙】
【根拠条文】 法第27条の25第1項
（訂正前）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和2年10月27日
（訂正後）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和2年10月23日
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篠田 庸介(E36047)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
【表紙】
【変更報告書提出事由】
（訂正後）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 所有株式が１％以上減少した為
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名
電話番号
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
(１)【提出者の概要】
④【事務上の連絡先】
東京都新宿区新宿２－１６－６新宿イーストスクエアビル7階
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社ヘッドウォータース 管理本部 取締役 原島 一隆
電話番号 03-5363-9361
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（２）【保有目的】
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（２）【保有目的】
発行会社の役員として経営に参画するため、また経営の安定化を図るために保有しております。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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篠田 庸介(E36047)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年10月23日 ﾌﾂｳ 15,000 1.51 市場外 処分 2208
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
私は、主幹事証券会社であるみずほ証券株式会社に対して、上場（売買開始）日（当日を含む）後180日目の令和3年3月27日
までの期間（ロックアップ期間）中、主幹事会社の事前の書面による承諾を受けることなく、私が保有する発行会社の普通株
式483,800株及び新株予約権の講師により取得することのある普通株式70,000株の売却等を行わない旨合意しております。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
平成20年3月31日付第三者割当により、2,170株を取得
平成26年12月1日付譲受により、650株を取得
平成28年7月29日付譲渡により、80株を処分
平成30年4月20日付所とにより、82株を処分
上記（Y）の内訳
令和2年2月28日付譲渡により、164株を処分
令和2年6月16日付株式分割（1株を200株）により株取得、残高498,800株
（新株予約権）
平成28年7月29日付ストック・オプション付与により350株取得
令和2年6月16日付株式分割（1株を200株）により69,650株取得、残高70000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 28,832
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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篠田 庸介(E36047)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（普通株式）
令和2年6月16日付株式分割（1株を200株）により株取得、残高483,800株
上記（Y）の内訳 （新株予約権）
平成28年7月29日付ストック・オプション付与により350株取得
令和2年6月16日付株式分割（1株を200株）により69,650株取得、残高70000株
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 28,832
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