堀 紘一 変更報告書

提出書類 変更報告書 変更
提出日
提出者 堀 紘一
提出先 株式会社ドリームインキュベータ
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          堀 紘一(E08305)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.14
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     堀 紘一
    【住所又は本店所在地】                     東京都港区
    【報告義務発生日】                     令和2年9月24日
    【提出日】                     令和2年10月30日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     当該株券等に関する担保契約等重要な契約に変更があったため
                                 1/7
















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                                                          堀 紘一(E08305)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社ドリームインキュベータ
                           4310

     証券コード
     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      堀 紘一

     住所又は本店所在地                      東京都港区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社ワイズマン

     勤務先住所                      東京都港区六本木4丁目3-35 パークマンション檜町公園409号室

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ドリームインキュベータ 経営管理グループ長 上村敏弘
                           03-5532-3200

     電話番号
     (2)【保有目的】

     発行会社の創業者であり、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          堀 紘一(E08305)
                                                             変更報告書
                                 1,407,600
     株券又は投資証券等(株・口)
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                                  -
                           A                         H
     (株・口)
                                                  -

     新株予約権付社債券(株)                      B                         I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

                                 1,407,600

     合計(株・口)                      O             P             Q
     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                                                          1,407,600
                           T
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                                                          10,399,100
                           V
     ( 令和2年9月24日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            13.54
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            13.70
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
                                                           132,262
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                                 3/7


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                                                             変更報告書
                           平成14年2月13日付株式分割(1株につき6株)により普通株式13,429株を取得
     上記(Y)の内訳
                           平成26年4月1日付株式分割(1株につき100株)により普通株式1,329,471株を
                           取得
                                                           132,262

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)
      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
                           法人(株式会社)
     個人・法人の別
     氏名又は名称                      株式会社ワイズマン

     住所又は本店所在地                      東京都港区六本木4丁目3-35 パークマンション檜町公園409号室

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      昭和60年11月5日
     代表者氏名                      堀 紘一

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      タレントのマネージメント業務、他

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ドリームインキュベータ 経営管理グループ長 上村敏弘
                           03-5532-3200

     電話番号
     (2)【保有目的】

     創業者の出資会社であり、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
                                 4/7


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                                                          堀 紘一(E08305)
                                                             変更報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                  400,000

     株券又は投資証券等(株・口)
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                                  -
                           A                         H
     (株・口)
                                                  -

     新株予約権付社債券(株)                      B                         I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

                                  400,000

     合計(株・口)                      O             P             Q
     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                                                           400,000
                           T
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                                                          10,399,100
                           V
     ( 令和2年9月24日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             3.85
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             3.89
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     令和2年9月24日付で、野村信託銀行株式会社との間で保有株式のうち400,000株について、同社に対し、担保として提供する
     旨を合意しております。
                                 5/7


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                                                             変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
                                                           682,400
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           平成26年4月1日付株式分割(1株につき100株)により普通株式396,000株を取

     上記(Y)の内訳
                           得
                                                           682,400

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)
      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    堀 紘一
     (2)    株式会社ワイズマン
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 1,807,600

     株券又は投資証券等(株・口)
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                                  -
                           A                         H
     (株・口)
                                                  -

     新株予約権付社債券(株)                      B                         I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

                                 1,807,600

     合計(株・口)                      O             P             Q
                                 6/7


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                                                          堀 紘一(E08305)
                                                             変更報告書
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                                                          1,807,600
                           T
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                                                          10,399,100
                           V
     ( 令和2年9月24日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            17.38
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            17.60
     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
                                        1,407,600                    13.54

     堀 紘一
                                         400,000                    3.85

     株式会社ワイズマン
                                        1,807,600                    17.38

              合計
                                 7/7










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