浅山 忠彦 変更報告書

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                     浅山 忠彦(E09974)
                      変更報告書
 【表紙】
 【提出書類】        変更報告書No.12
 【根拠条文】        法第27条の25第1項
 【提出先】        東海財務局長
 【氏名又は名称】        浅山 忠彦
 【住所又は本店所在地】        静岡県静岡市駿河区
 【報告義務発生日】        令和2年10月13日
 【提出日】        令和2年10月16日
 【提出者及び共同保有者の総数(名)】        3
 【提出形態】        連名
 【変更報告書提出事由】        提出者の株券等保有割合が1%以上減少したため
            1/9
















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                     浅山 忠彦(E09974)
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 第1【発行者に関する事項】
  発行者の名称        株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
  証券コード        2927

  上場・店頭の別        上場

  上場金融商品取引所        東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)

 第2【提出者に関する事項】

  1【提出者(大量保有者)/1】
  (1)【提出者の概要】
  ①【提出者(大量保有者)】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        浅山 忠彦

  住所又は本店所在地        静岡県静岡市駿河区

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社役員

  勤務先名称        株式会社エーエフシー

  勤務先住所        静岡県静岡市駿河区豊田二丁目4番3号

  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

  ④【事務上の連絡先】

          株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
  事務上の連絡先及び担当者名
          社長室 土屋昭弘
  電話番号        054-281-5238

  (2)【保有目的】

  経営参加
  (3)【重要提案行為等】

  該当事項なし
            2/9



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  (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)          2,000,070          300,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O  2,000,070  P     Q   300,000

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T           2,300,070
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           14,144,720
  (令和2年10月13日   現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      16.26
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      17.53
  株券等保有割合(%)
  (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類    数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  令和2年10月13日    普通株式    180,000  1.27 市場外    処分     714

  (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  子の親権者として300,000株保有(浅山麻里奈分300,000株)。
            3/9



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  (7)【保有株券等の取得資金】
  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額(W)(千円)
  借入金額計(X)(千円)

  その他金額計(Y)(千円)                     5

          1.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、1,995,070株取得しておりま

          す。
  上記(Y)の内訳
          2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権50個の権
          利行使により、5,000株取得しております。
  取得資金合計(千円)(W+X+Y)                     5

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称(支店名)     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   (千円)
  該当なし

  ③【借入先の名称等】

     名称(支店名)         代表者氏名       所在地
  該当なし

  2【提出者(大量保有者)/2】

  (1)【提出者の概要】
  ①【提出者(大量保有者)】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        浅山広美

  住所又は本店所在地        静岡県静岡市駿河区

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社役員

  勤務先名称        株式会社日本予防医学研究所

  勤務先住所        静岡県静岡市駿河区豊田三丁目6番36号

  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

            4/9



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  ④【事務上の連絡先】
          株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
  事務上の連絡先及び担当者名
          社長室 土屋昭弘
  電話番号        054-281-5238

  (2)【保有目的】

  発行会社の創業者の妻であり、経営安定維持のため。
  (3)【重要提案行為等】

  該当なし
  (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)           10,050

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O   10,050  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T            10,050
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           14,144,720
  (令和2年10月13日   現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      0.07
  (T/(U+V)×100)
            5/9


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  直前の報告書に記載された
                      0.07
  株券等保有割合(%)
  (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類   数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  該当なし
  (7)【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額(W)(千円)
  借入金額計(X)(千円)

  その他金額計(Y)(千円)                     4

          1.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、6,050株取得しております。

  上記(Y)の内訳        2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権40個の権
          利行使により4,000株取得しております。
  取得資金合計(千円)(W+X+Y)                     4

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称(支店名)     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   (千円)
  該当なし

  ③【借入先の名称等】

     名称(支店名)         代表者氏名       所在地
  該当なし

  3【提出者(大量保有者)/3】

  (1)【提出者の概要】
  ①【提出者(大量保有者)】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        浅山 麻衣子

  住所又は本店所在地        静岡県静岡市駿河区

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社役員

  勤務先名称        株式会社けんこうTV

  勤務先住所        静岡県静岡市駿河区曲金二丁目5番38号

            6/9


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                     浅山 忠彦(E09974)
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  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

  ④【事務上の連絡先】

          株式会社AFC-HDアムスライフサイエンス
  事務上の連絡先及び担当者名
          社長室 土屋昭弘
  電話番号        054-281-5238

  (2)【保有目的】

  発行会社の創業者の親族であり、経営安定維持のため。
  (3)【重要提案行為等】

  該当なし
  (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)           300,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O   300,000  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T            300,000
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
            7/9


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  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           14,144,720
  (令和2年10月13日   現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      2.12
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      2.36
  株券等保有割合(%)
  (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類    数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  令和2年10月13日    普通株式    34,000  0.24 市場外    処分     714

  (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  該当なし
  (7)【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額(W)(千円)
  借入金額計(X)(千円)

  その他金額計(Y)(千円)                     4

          1.平成23年9月1日の株式分割(1:10)により、296,000株取得しておりま

          す。
  上記(Y)の内訳
          2.平成27年2月6日ストックオプションにより付与された新株予約権40個の権
          利行使により、4,000株取得しております。
  取得資金合計(千円)(W+X+Y)                     4

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称(支店名)     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   (千円)
  該当なし

  ③【借入先の名称等】

     名称(支店名)         代表者氏名       所在地
  該当なし

 第3【共同保有者に関する事項】

  該当事項なし
 第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

  1【提出者及び共同保有者】
  (1) 浅山 忠彦
  (2) 浅山広美
  (3) 浅山 麻衣子
            8/9

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                     浅山 忠彦(E09974)
                      変更報告書
  2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

  (1)【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)          2,310,120          300,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O  2,310,120  P     Q   300,000

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T           2,610,120
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
  (2)【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           14,144,720
  (令和2年10月13日   現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      18.45
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      19.96
  株券等保有割合(%)
  (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

           保有株券等の数(総数)
    提出者及び共同保有者名               株券等保有割合(%)
            (株・口)
  浅山 忠彦             2,300,070       16.26

  浅山広美             10,050       0.07

  浅山 麻衣子             300,000       2.12

     合計          2,610,120       18.45

            9/9


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