鶴岡 裕太 変更報告書
EDINET提出書類
鶴岡 裕太(E35264)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 鶴岡 裕太
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和2年9月24日
【提出日】 令和2年10月1日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 BASE株式会社
証券コード 4477
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 鶴岡 裕太
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 BASE株式会社
勤務先住所 東京都港区六本木三丁目2番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
BASE株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
Corporate Division 原田 健
電話番号 03-6441-2075
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役CEOであり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,140,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 623,600 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 3,764,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,764,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 623,600
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 20,447,000
( 令和2年8月31日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
17.86
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
18.85
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について提出者は、令和2年9月24日付で、発行会社の令和2年9月24日付決定の海外募集による新株式
発行に関連して、大和証券株式会社に対して、令和2年9月24日(当日を含む。)から令和3年4月9日(当日を含む。)ま
での期間は、大和証券株式会社の事前の書面による同意を受けることなく、発行会社の普通株式の売却等(発行会社の新株予
約権及び新株予約権の行使により取得した発行会社普通株式の売却等も含みます)を行わない旨を約束する書面を差入れてお
ります。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 235
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
令和元年8月31日 株式分割(1:400)により、普通株式3,731,049株を無償
取得
令和元年10月25日 新規上場に伴う売出しにより普通株式600,000株を処分
(新株予約権)
上記(Y)の内訳 平成27年10月8日 ストックオプション付与により、新株予約権13株を取得
平成29年12月26日 ストックオプション付与により、新株予約権1,306株を取
得
平成30年4月2日 ストックオプション付与により、新株予約権240株を取得
令和元年8月31日 株式分割(1:400)により、新株予約権622,041株を無償
取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 235
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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