清水 唯雄 変更報告書
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清水 唯雄(E33970)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№４
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 清水 唯雄
【住所又は本店所在地】 神奈川県横浜市神奈川区
【報告義務発生日】 2020年９月16日
【提出日】 2020年９月17日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の増加により株券等保有割合が１％以上増加したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 日総工産株式会社
証券コード 6569
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所市場第一部
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 清水 唯雄
住所又は本店所在地 神奈川県横浜市神奈川区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 名誉相談役
勤務先名称 日総工産株式会社
勤務先住所 神奈川県横浜市港北区新横浜一丁目４番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日総工産株式会社 総務部 深田 内紋
電話番号 045-476-4511
（２）【保有目的】
安定株主として保有。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,216,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
119,200
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
2,336,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
2,336,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
119,200
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
34,201,200
V
（ 2020年９月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.81
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.84
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
83,854
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
＜普通株式＞
2017年10月16日付で株式分割1：10により、普通株式864,000株取得
2018年2月1日付で株式分割1：2により、普通株式960,000株取得
2018年3月16日付で売出しにより、普通株式1,080,000株処分
2018年8月22日付で株式分割1：2により、普通株式897,100株取得
2018年12月6日付で売出しにより、普通株式687,000株処分
2018年12月25日付でグリーンシューオプションの行使により、普通株式
225,000株処分
2019年5月1日付で株式分割1：2により、普通株式996,400株取得
（残り1,725,500株）
上記（Y）の内訳
＜新株予約権＞
2016年3月22日付でストック・オプションとして新株予約権10,000株取得
2017年10月16日付で株式分割1：10により、新株予約権90,000株取得
2018年2月1日付で株式分割1：2により、新株予約権100,000株取得
2018年3月22日付で新株予約権57,100株行使
2018年8月22日付で株式分割1：2により、新株予約権142,900株取得
2019年2月26日付で新株予約権114,200株行使
2019年5月1日付で株式分割1：2により、新株予約権171,600株取得
2020年3月10日付で新株予約権224,000株行使
（残り119,200株）
83,854
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 清水 竜一
住所又は本店所在地 神奈川県横浜市港北区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 日総工産株式会社
勤務先住所 神奈川県横浜市港北区新横浜一丁目４番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日総工産株式会社 総務部 深田 内紋
電話番号 045-476-4511
（２）【保有目的】
安定株主として保有。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
94,683
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
94,683
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
94,683
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
34,201,200
V
（ 2020年９月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.28
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
664（譲渡制限付株式報
2020年８月４日 普通株式 14,683 0.04 市場外 取得
酬による取得）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち、2020年８月４日に取得した14,683株につきましては、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締
結しております。本株式の譲渡制限は、2020年８月４日から2050年８月３日までの間、本株式について譲渡、担保権の
行使その他の処分をすることができないことになっております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
4,200
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2019年5月1日付で株式分割1：2により、普通株式40,000株取得
上記（Y）の内訳
2020年8月4日付で譲渡制限付株式報酬として、14,683株取得
4,200
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 ＮＳホールディングス株式会社
住所又は本店所在地 神奈川県横浜市港北区篠原町1134番地10
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2019年７月26日
代表者氏名
清水 唯雄
代表者役職
代表取締役
事業内容
資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日総工産株式会社 総務部 深田 内紋
電話番号 045-476-4511
（２）【保有目的】
安定株主として保有。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
12,604,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
12,604,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
12,604,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
34,201,200
V
（ 2020年９月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
36.85
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
吸収分割により承
2020年９月16日 普通株式 12,604,000 36.85 市場外 取得
継
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2020年9月16日付で吸収分割により普通株式12,604,000株取得
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 清水 唯雄
2. 清水 竜一
3. ＮＳホールディングス株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
14,915,483
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
119,200
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
15,034,683
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
15,034,683
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 119,200
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
34,201,200
V
（ 2020年９月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
43.81
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.84
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
清水 唯雄 2,336,000 6.81
清水 竜一 94,683 0.28
ＮＳホールディングス株式会社 12,604,000 36.85
15,034,683 43.81
合計
13/13
