篠田 庸介 大量保有報告書
提出書類 | 大量保有報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 篠田 庸介 |
提出先 | 株式会社ヘッドウォータース < /td> |
カテゴリ | 大量保有報告書 |
EDINET提出書類
篠田 庸介(E36047)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 篠田 庸介
【住所又は本店所在地】 東京都中野区鷺宮
【報告義務発生日】 令和2年9月29日
【提出日】 令和2年9月29日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 該当事項無し
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大量保有報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ヘッドウォータース
証券コード 4011
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 篠田 庸介
住所又は本店所在地 東京都中野区鷺宮
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ヘッドウォータース
勤務先住所 東京都新宿区新宿2-16-6 新宿イーストスクエアビル7階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
東京都新宿区新宿2-16-6 新宿イーストスクエアビル7階
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社ヘッドウォータース 管理本部 取締役 原島 一隆
電話番号 03-5363-9361
(2)【保有目的】
発行会社の役員として経営に参画するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項無し
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 498,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 70,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 568,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 568,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 70,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 922,800
( 令和2年9月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
57.29
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
私は、主幹事証券会社であるみずほ証券株式会社に対して、上場(売買開始)日(当日含む)後180日目の令和3年3月27日
までの期間(ロックアップ期間)中、主幹事会社の事前の書面による承諾を受けることなく、私が保有する発行会社の普通株
式498,800株及び新株予約権の行使により取得することのある普通株式70,000株の売却等を行わない旨合意しております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 28,832
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
平成20年3月31日付第三者割当により、2,170株を取得
平成26年12月1日付譲受により、650株を取得
平成28年7月29日付譲渡により、80株を処分
平成30年4月20日付譲渡により、82株を処分
上記(Y)の内訳 平成2年2月28日付譲渡により、164株を処分
令和2年6月16日付株式分割(1株を200株)により株取得、残高498,800株
(新株予約権)
平成28年7月29日付ストック・オプション付与により350株取得
令和2年6月16日付株式分割(1株を200株)により69,650株取得、残高
70,000株
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 28,832
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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