土橋 秀位 変更報告書

提出書類 変更報告書 変更
提出日
提出者 土橋 秀位
提出先 株式会社クロスフォー
カテゴリ 変更報告書

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                     土橋 秀位(E33370)
                      変更報告書
 【表紙】
 【提出書類】        変更報告書 No.7
 【根拠条文】        法第27条の25第1項
 【提出先】        関東財務局長
 【氏名又は名称】        土橋 秀位
 【住所又は本店所在地】        山梨県甲府市
 【報告義務発生日】        令和2年7月30日
 【提出日】        令和2年8月6日
 【提出者及び共同保有者の総数(名)】        3
 【提出形態】        連名
 【変更報告書提出事由】        重要な契約の変更
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                     土橋 秀位(E33370)
                      変更報告書
 第1【発行者に関する事項】
  発行者の名称        株式会社クロスフォー
  証券コード        7810

  上場・店頭の別        上場

  上場金融商品取引所        東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)

 第2【提出者に関する事項】

  1【提出者(大量保有者)/1】
  (1)【提出者の概要】
  ①【提出者(大量保有者)】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        土橋 秀位

  住所又は本店所在地        山梨県甲府市

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社役員

  勤務先名称        株式会社クロスフォー

  勤務先住所        山梨県甲府市国母七丁目11番4号

  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

  ④【事務上の連絡先】

  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社クロスフォー 取締役 山口 毅
  電話番号        057-008-9640

  (2)【保有目的】

  発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として長期保有するためであります。
  (3)【重要提案行為等】

  該当事項なし
  (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
            2/9


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                      変更報告書
  株券又は投資証券等(株・口)           506,000
  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A   80,000      - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O   586,000  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T            586,000
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U            80,000
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           17,522,000
  (令和2年8月6日  現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      3.33
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      3.03
  株券等保有割合(%)
  (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類   数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  (7)【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額(W)(千円)                    21,022
  借入金額計(X)(千円)

  その他金額計(Y)(千円)

            3/9


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          平成26年1月贈与により、普通株式20株を無償取得
          平成29年5月23日付株式分割1:1000により、普通株式272,727株を無償取得
          平成29年7月25日、普通株式109,000株の新株予約権を権利行使
          平成29年11月9日、新株予約権40,000株を無償取得
  上記(Y)の内訳
          平成30年2月1日付株式分割1:2により、普通株式382,000株及び新株予約
          権55,000株を無償取得
          平成30年4月13日、普通株式30,000株の新株予約権を権利行使
          平成30年12月21日、普通株式288,000株を処分
  取得資金合計(千円)(W+X+Y)                    21,022

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称(支店名)     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   (千円)
  ③【借入先の名称等】

     名称(支店名)         代表者氏名       所在地
  2【提出者(大量保有者)/2】

  (1)【提出者の概要】
  ①【提出者(大量保有者)】
  個人・法人の別        法人(株式会社)
  氏名又は名称        株式会社S.Hホールディングス

  住所又は本店所在地        山梨県甲府市国母八丁目1番29号

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業

  勤務先名称

  勤務先住所

  ③【法人の場合】

  設立年月日        平成26年1月8日
  代表者氏名        土橋 秀位

  代表者役職        代表取締役

  事業内容        資産管理会社

  ④【事務上の連絡先】

  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社クロスフォー 取締役 山口 毅
  電話番号        057-008-9640

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  (2)【保有目的】
  発行会社の創業者一族の出資会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
  (3)【重要提案行為等】

  該当事項なし
  (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)          8,462,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O  8,462,000  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T           8,462,000
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           17,522,000
  (令和2年8月6日  現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      48.29
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      50.60
  株券等保有割合(%)
  (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類   数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
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  (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  平成30年2月28日付で、株式会社みずほ銀行と有価証券担保設定契約(質権設定契約)に基づき、保有株式のうち380,000株
  を担保として差し入れております。
  平成30年5月23日付で、株式会社みずほ銀行と有価証券担保設定契約(質権設定契約)に基づき、保有株式のうち1,620,000
  株を担保として差し入れております。
  日本証券金融株式会社との間で締結済の株式の消費貸借に基づき貸付を実施致しました。
  貸付株数 248,800  契約日 平成30年7月27日  貸付期間 平成30年7月31日から平成30年8月1日
  日本証券金融株式会社との間で締結済の株式の消費貸借に基づき貸付を実施致しました。
  貸付株数 274,700  契約日 令和2年7月30日  貸付期間 令和2年7月31日から令和2年8月3日
  (7)【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額(W)(千円)
  借入金額計(X)(千円)                    215,781

  その他金額計(Y)(千円)

          平成29年5月23日付株式分割1:1000により、普通株式4,226,769株を無償取

  上記(Y)の内訳        得
          平成30年2月1日付株式分割1:2により、普通株式4,231,000株を無償取得
  取得資金合計(千円)(W+X+Y)                    215,781

  ②【借入金の内訳】

                    借入  金額
    名称(支店名)     業種  代表者氏名     所在地
                    目的  (千円)
  甲府信用金庫(本店営業部)      銀行  小田切 繁   甲府市丸の内2丁目33番地1号       2  215,781

  ③【借入先の名称等】

     名称(支店名)         代表者氏名       所在地
  3【提出者(大量保有者)/3】

  (1)【提出者の概要】
  ①【提出者(大量保有者)】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        土橋 祥子

  住所又は本店所在地        山梨県甲府市

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社員

  勤務先名称        株式会社クロスフォー

  勤務先住所        山梨県甲府市国母七丁目11番4号

            6/9


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                     土橋 秀位(E33370)
                      変更報告書
  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

  ④【事務上の連絡先】

  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社クロスフォー 取締役 山口 毅
  電話番号        057-008-9640

  (2)【保有目的】

  発行会社の代表取締役の配偶者であり、安定株主として長期保有を目的としております。
  (3)【重要提案行為等】

  該当事項なし
  (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)           186,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A   400     - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O   186,400  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T            186,400
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U             400
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
            7/9


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  ②【株券等保有割合】
  発行済株式等総数(株・口)
          V           17,522,000
  (令和2年8月6日  現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      1.06
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      1.11
  株券等保有割合(%)
  (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類   数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  (7)【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額(W)(千円)                    2,200
  借入金額計(X)(千円)

  その他金額計(Y)(千円)

          平成17年1月18日において発行会社に対する金銭債権の現物出資(デット・

          エクイティ・スワップ)の対価として取得した普通株式のうち、73株を保有
          平成29年5月23日付株式分割1:1000により、普通株式72,927株を無償取得
  上記(Y)の内訳        平成29年7月25日、普通株式20,000株の新株予約権を権利行使
          平成29年11月9日、新株予約権200株を無償取得
          平成30年2月1日付株式分割1:2により、普通株式93,000株及び新株予約
          権200株を無償取得
  取得資金合計(千円)(W+X+Y)                    2,200

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称(支店名)     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   (千円)
  ③【借入先の名称等】

     名称(支店名)         代表者氏名       所在地
 第3【共同保有者に関する事項】


  該当事項なし
 第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

  1【提出者及び共同保有者】
  (1) 土橋 秀位
  (2) 株式会社S.Hホールディングス
            8/9

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                     土橋 秀位(E33370)
                      変更報告書
  (3) 土橋 祥子
  2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

  (1)【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等(株・口)          9,154,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A   80,400      - H
  (株・口)
  新株予約権付社債券(株)        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計(株・口)        O  9,234,400  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数(総数)

          T           9,234,400
  (O+P+Q-R-S)
  保有潜在株券等の数

          U            80,400
  (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
  (2)【株券等保有割合】

  発行済株式等総数(株・口)
          V           17,522,000
  (令和2年8月6日  現在)
  上記提出者の株券等保有割合(%)

                      52.46
  (T/(U+V)×100)
  直前の報告書に記載された

                      54.74
  株券等保有割合(%)
  (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

           保有株券等の数(総数)
    提出者及び共同保有者名               株券等保有割合(%)
            (株・口)
  土橋 秀位             586,000       3.33

  株式会社S.Hホールディングス             8,462,000       48.29

  土橋 祥子             186,400       1.06

     合計          9,234,400       52.46

            9/9


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