森 智宏 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 森 智宏 |
| 提出先 | 株式会社和心 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 森 智宏
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和２年７月28日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社和心
証券コード 9271
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森 智宏
住所又は本店所在地 東京都港区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 取締役 宮原 優
電話番号 03-5785-0556
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社フォレスト
住所又は本店所在地 東京都渋谷区千駄ケ谷三丁目２０番１２号
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 取締役 宮原 優
電話番号 03-5785-0556
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更届出書Ｎｏ．２
訂正される報告書の報告義務発生日 令和２年７月10日
令和2年7月27日に提出いたしました大量保有報告書変更報告書No.2の記載
訂正箇所
事項の一致部に不備がございましたので、これを訂正いたします。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更届出書Ｎｏ．２
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書Ｎｏ．２
（訂正前）
【表紙】
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【報告義務発生日】 令和２年７月10日
（訂正後）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和２年７月16日
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,818,700
V
（令和２年３月31日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
25.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.98
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,818,700
V
（令和２年７月16日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
25.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.99
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年４月１日 A種種類株式の普通株式への変換により、無償で普通
株式2,750株を取得しております。
平成29年12月29日 株式分割（１：300）により、無償で普通株式822,250
上記（Y）の内訳
株を取得しております。
平成30年３月29日 新規上場に伴う売出しにより普通株式93,000株を処分
しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,818,700
V
（令和２年３月31日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.73
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.26
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,818,700
V
（令和２年７月16日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.73
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.28
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
令和２年７月16日 普通 42800 市場外 処分 467
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和２年７月16日 普通 42,800 1.52 市場外 処分 467
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年４月１日 A種種類株式の普通株式への変換により、無償で普通
株式3,500株を取得しております。
平成29年12月29日 株式分割（１：300）により、無償で普通株式
上記（Y）の内訳
1,046,500株を取得しております。
令和２年７月16日 普通株式42,800株処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,818,700
V
（令和２年３月31日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
61.70
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
63.24
株券等保有割合（％）
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
2020年7月16日を払込期日とする株式譲渡により発行済株式42,800株を場外取引にて譲渡。
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
2,818,700
V
（令和２年７月16日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
61.70
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
63.27
株券等保有割合（％）
令和2年7月16日を払込期日とする株式譲渡により発行済株式42,800株を場外取引にて譲渡。
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