山田 尚史 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 山田 尚史 |
| 提出先 | 株式会社ＰＫＳＨＡ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
山田 尚史(E33481)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 山田 尚史
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区富士見
【報告義務発生日】 令和2年6月12日
【提出日】 令和2年6月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ＰＫＳＨＡ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ
証券コード 3993
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山田 尚史
住所又は本店所在地 東京都千代田区富士見
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ＰＫＳＨＡ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ
勤務先住所 東京都文京区本郷2丁目35号10番本郷瀬川ビル４F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ＰＫＳＨＡ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ
事務上の連絡先及び担当者名
経営管理本部 久保田 潤至
電話番号 03-6801-6718
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,560,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 3,560,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,560,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 30,533,800
（ 令和2年4月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
11.66
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
11.70
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、2019年7月23日付で、ＳＭＢＣ日興証券株式会社に対して、2019年7月23日から2020年1月26日までの期間、ＳＭＢ
Ｃ日興証券株式会社の事前の書面による承諾を受けることなく、2019年7月23日に自己の計算で保有する発行者普通株式（潜
在株式を含む）を売却等しない旨を合意しております。
提出者は、2020年6月12日付で、提出者保有にかかる発行者株式300,000株を対象として、受託者福本翼との間で、発行者また
はその子会社・関連会社の取締役及び従業員ならびに顧問・業務委託先などの社外協力者が協力者が譲受人となるオプション
権の取得に関する譲渡予約権設定契約を締結しています。
当該譲渡予約権設定契約上、当該権利は、2022年9月期から2025年9月期までの4事業年度のうちいずれかの事業年度におい
て、発行者のEBITDA（発行者の有価証券報告書に記載される連結損益計算書における税引前当期純利益に、特別損益、支払利
息及び減価償却費（有形固定資産償却費と無形固定資産償却費の合計）を加算した額をいう。以下同じ。）が、1,860百万円
を超えた場合に限り、譲渡予約権を行使することができる（ただし、同条件達成前に、発行者の2021年9月期以降の事業年度
における発行者のEBITDAが900百万円を下回ったときは行使できない。）ものとされています。なお、行使可能期間は2020年6
月12日から、2028年9月30日までであり、行使価格は１株当たり3170円です。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 178
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 178
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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