冨田 和久 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 冨田 和久 |
| 提出先 | 株式会社ピー・ビーシステムズ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
冨田 和久(E33385)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 福岡財務支局長
【氏名又は名称】 冨田 和久
【住所又は本店所在地】 福岡市東区
【報告義務発生日】 令和元年12月20日
【提出日】 令和２年６月５日
【提出者及び共同保有者の総数 2 名
（名）】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者１につき、新株予約権行使に伴い保有株券割合等の内訳に１％以上
の変動があったため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ピー・ビーシステムズ
証券コード 4447
上場・店頭の別 上場
福岡証券取引所Q-Board
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
冨田 和久
氏名又は名称
住所又は本店所在地 福岡市東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ピー・ビーシステムズ
勤務先住所 福岡市博多区東比恵三丁目３番24号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ピー・ビーシステムズ 管理本部 彌永玲子
電話番号 092-481-5669
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
164,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
186,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
350,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
350,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
186,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,363,000
V
（ 令和元年12月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
22.65
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
23.09
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年12月20日 新株予約権証券 23,800 1.54 市場外 処分 新株予約権の行使
令和元年12月20日 株券（普通株式） 23,800 1.54 市場外 取得 504
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップ
令和元年８月８日付で、エイチ・エス証券株式会社に対して、令和元年９月12日から令和２年３月９日までの期間中
は、エイチ・エス証券株式会社の事前の書面による同意なしには、保有株式等の売却等（ただし、引受人の買取引受に
よる売出し、オーバーアロットメントによる売出しのために発行会社株式を貸し渡すこと等は除く。）等は行わない旨
合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
26,733
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成14年10月15日 株式分割（１：２）により、無償で普通株式222株を
取得
平成14年10月15日 ストック・オプションにより、無償で新株予約権335
株を取得
平成29年１月16日 ストック・オプションにより、無償で新株予約権714
上記（Y）の内訳
株を取得
平成29年６月４日 株式分割（１：200）により、無償で普通株式199,995
株及び新株予約権208,751株を取得
令和元年９月12日 新規上場に伴う売出しにより普通株式60,000株を処分
令和元年12月20日 行使により新株予約権23,800株を処分
26,733
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
冨田 美香
氏名又は名称
住所又は本店所在地 福岡市東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社テノ．ホールディングス
勤務先住所 福岡市博多区上呉服町10番10号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ピー・ビーシステムズ 管理本部 彌永玲子
電話番号 092-481-5669
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としています。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
19,200
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
19,200
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
19,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,363,000
V
（ 令和元年12月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.41
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.47
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップ
令和元年８月８日付で、エイチ・エス証券株式会社に対して、令和元年９月12日から令和２年３月９日までの期間中
は、エイチ・エス証券株式会社の事前の書面による同意なしには、保有株式等の売却等（ただし、引受人の買取引受に
よる売出し、オーバーアロットメントによる売出しのために発行会社株式を貸し渡すこと等は除く。）は行わない旨合
意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
2,400
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成14年10月15日 株式分割（１：２）により、無償で普通株式48株を取
得
上記（Y）の内訳
平成29年６月４日 株式分割（１：200）により、無償で普通株式19,104
株を取得
2,400
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 冨田 和久
2. 冨田 美香
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
184,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
186,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
370,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 370,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
186,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,363,000
V
（ 令和元年12月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
23.89
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
24.36
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
冨田 和久 350,800 22.65
冨田 美香 19,200 1.41
370,000 23.89
合計
10/10
