モダンパス合同会社 変更報告書

提出書類 変更報告書 減少
提出日
提出者 モダンパス合同会社
提出先 株式会社フーバーブレイン
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                      モダンパス合同会社(E23045)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.4
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     ドリーム10号投資事業有限責任組合
                         無限責任組合員 モダンパス合同会社
                         代表社員 勝山博文
    【住所又は本店所在地】                     東京都千代田区一番町22-3アデックス一番町ビル402
    【報告義務発生日】                     令和2年6月2日
    【提出日】                     令和2年6月9日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合が1%以上減少したこと
                         株券等の内訳が1%以上変更したこと
                                 1/5














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                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      株式会社フーバーブレイン
                            3927

      証券コード
      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
                            法人(合同会社)
      個人・法人の別
      氏名又は名称                      モダンパス合同会社

                            東京都千代田区一番町22-3アデックス一番町ビル402

      住所又は本店所在地
                            ―

      旧氏名又は名称
                            ―

      旧住所又は本店所在地
       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業

      勤務先名称

      勤務先住所

       ③【法人の場合】

      設立年月日                      平成20年4月1日
      代表者氏名                      勝山博文

      代表者役職                      代表社員

      事業内容                      投資事業有限責任組合の運用、管理

       ④【事務上の連絡先】

                            東京都千代田区一番町22-3アデックス一番町ビル402
      事務上の連絡先及び担当者名
                            モダンパス合同会社 代表社員 勝山博文
                            03-6261-5446

      電話番号
     (2)【保有目的】

      純投資
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項なし
                                 2/5



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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                                             27,100

      株券又は投資証券等(株・口)
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                                   -          677,000
                            A                         H
      (株・口)
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                                            704,100

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                            704,100
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                                                            677,000
                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                           4,923,200
                            V
      ( 令和2年6月2日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             12.57
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                             13.95
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

                                       市場内外       取得又は
         年月日         株券等の種類          数量      割合                       単価
                                       取引の別       処分の別
                            52,000      0.93                   (権利行使による処分)

      令和2年5月25日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            52,000      0.93                     (新株予約権証券の
      令和2年5月25日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            52,000      0.93

      令和2年5月25日           普通株式                      市場内       処分
                                 3/5


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                            52,000      0.93                   (権利行使による処分)
      令和2年5月26日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            52,000      0.93                     (新株予約権証券の
      令和2年5月26日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            52,000      0.93

      令和2年5月26日           普通株式                      市場内       処分
                            20,000      0.36                   (権利行使による処分)

      令和2年5月27日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            20,000      0.36                     (新株予約権証券の
      令和2年5月27日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            20,000      0.36

      令和2年5月27日           普通株式                      市場内       処分
                            52,000      0.93                   (権利行使による処分)

      令和2年5月28日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            52,000      0.93                     (新株予約権証券の
      令和2年5月28日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            52,000      0.93

      令和2年5月28日           普通株式                      市場内       処分
                            52,000      0.93                   (権利行使による処分)

      令和2年5月29日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            52,000      0.93                     (新株予約権証券の
      令和2年5月29日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            52,000      0.93

      令和2年5月29日           普通株式                      市場内       処分
                            40,000      0.71                   (権利行使による処分)

      令和2年6月1日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            40,000      0.71                     (新株予約権証券の
      令和2年6月1日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            40,000      0.71

      令和2年6月1日           普通株式                      市場内       処分
                            104,000       1.86                   (権利行使による処分)

      令和2年6月2日           新株予約権証券                      市場外       処分
                                                             966円

                            104,000       1.86                     (新株予約権証券の
      令和2年6月2日           普通株式                      市場外       取得
                                                      権利行使による取得)
                            76,900      1.37

      令和2年6月2日           普通株式                      市場内       処分
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      ドリーム10号投資事業有限責任組合 無限責任組合員として保有
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

                                                             34,031

      その他金額計(Y)(千円)
      上記(Y)の内訳                      投資事業有限責任組合出資金

                                                             34,031

      取得資金合計(千円)(W+X+Y)
                                 4/5


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                                                              変更報告書
       ②【借入金の内訳】
                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 5/5


















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