Ｒ－１合同会社 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | Ｒ－１合同会社 |
| 提出先 | 株式会社フォーサイド |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
Ｒ－１合同会社(E30708)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№32
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 Ｒ－１合同会社 代表社員 池田拓弥
【住所又は本店所在地】 東京都中央区日本橋室町三丁目３番１号
【報告義務発生日】 令和2年6月2日
【提出日】 令和2年6月5日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 単体株券等保有割合の１％以上の変動
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フォーサイド
証券コード 2330
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（合同会社）
氏名又は名称 Ｒ－１合同会社
住所又は本店所在地 東京都中央区日本橋室町三丁目３番１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成25年2月26日
代表者氏名 池田 拓弥
代表者役職 代表社員
事業内容 投資業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 Ｒ－１合同会社 代表社員 池田拓弥
電話番号 03-3538-8511
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 2,100,000 3,208,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,100,000 P Q 3,208,600
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,308,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 32,557,704
（令和2年5月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.31
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
18.69
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年6月2日 新株予約権証券 956,900 2.94 市場外 処分 失効
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成30年10月5日付にて、Ｒ－１第１号投資事業有限責任組合は三田証券株式会社との間で有価証券譲渡担保契約を締結し、
同日付にて1,500,000株を譲渡担保としております。
平成30年12月27日付にて、Ｒ－１第１号投資事業有限責任組合は三田証券株式会社との間で有価証券譲渡担保契約を締結し、
同日付にて1,200,000株を譲渡担保としております。
Ｒ－１第１号投資事業有限責任組合の無限責任組合員として3,208,600株保有。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 654,601
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借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 654,601
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 レクセム株式会社
住所又は本店所在地 東京都中央区日本橋室町三丁目３番１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成20年9月1日
代表者氏名 倉知 宏明
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式等の保有を通じた企業グループの統括・運営等
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 Ｒ－１合同会社 代表社員 池田拓弥
電話番号 03-3538-8511
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有を目的としております。
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（３）【重要提案行為等】
該当なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 53,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 53,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 53,700
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 32,557,704
（令和2年5月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.16
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.16
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 15,465
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 15,465
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） Ｒ－１合同会社
（２） レクセム株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,153,700 3,208,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,153,700 P Q 3,208,600
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Ｒ－１合同会社(E30708)
変更報告書
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,362,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 32,557,704
（令和2年5月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.47
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
18.86
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
Ｒ－１合同会社 5,308,600 16.31
レクセム株式会社 53,700 0.16
合計 5,362,300 16.47
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