山中 篤史 変更報告書

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提出日
提出者 山中 篤史
提出先 メドピア株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                          山中 篤史(E30733)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.1
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     山中 篤史
    【住所又は本店所在地】                     埼玉県上尾市
    【報告義務発生日】                     平成28年12月21日
    【提出日】                     令和2年5月29日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     保有目的に変更があったこと
                                 1/4
















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                                                          山中 篤史(E30733)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      メドピア株式会社
                            6095

      証券コード
      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      山中 篤史

      住所又は本店所在地                      埼玉県上尾市

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日
      職業                      会社役員

      勤務先名称                      株式会社和み

                            埼玉県北足立郡伊奈町学園3-45

      勤務先住所
       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      山中 篤史
                            090-1120-3822

      電話番号
     (2)【保有目的】

      安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/4


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                                   450,000
      株券又は投資証券等(株・口)
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                   85,000               -
                            A                         H
      (株・口)
                                                   -

      新株予約権付社債券(株)                      B                         I
      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

                                   535,000

      合計(株・口)                      O             P             Q
      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                                                            535,000
                            T
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                                                             85,000
                            U
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                                                           8,669,450
                            V
      ( 平成28年12月21日        現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              6.11
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              6.51
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)
      借入金額計(X)(千円)

      その他金額計(Y)(千円)

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                                                          山中 篤史(E30733)
                                                              変更報告書
                            1.普通株式
                            平成26年3月2日付株式分割により99,000株を無償取得。
                            平成26年10月1日付株式分割により360,000株を無償取得。
                            (現在の残高は450,000株)
                            2.新株予約権

      上記(Y)の内訳
                            平成23年9月27日新株予約権50株を無償取得。
                            平成24年9月26日新株予約権20株を無償取得。
                            平成25年9月27日新株予約権50株を無償取得。
                            平成26年1月10日新株予約権50株を無償取得。
                            平成26年3月2日付株式分割により新株予約権16,830株を無償取得。
                            平成26年10月1日付株式分割により新株予約権68,000株を無償取得。
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)

       ②【借入金の内訳】

                                                  借入         金額
         名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                  目的        (千円)
       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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2023年1月6日

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2022年4月25日

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2020年12月21日

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