石見 陽 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 石見 陽 |
| 提出先 | メドピア株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 石見 陽
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年5月26日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 メドピア株式会社
証券コード 6095
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 陽
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 奈津子
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.13
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年5月20日
令和2年5月25日に提出いたしました変更報告書No.13について、以下の箇所の
記載内容に不備がございましたので、訂正報告書を提出いたします。
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
訂正箇所
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年５月20日をもって、EVO FUNDとの間に、提出者が保有する300,000株につき、株券貸借取引が成立いたしました。貸
借期間は、令和２年５月20日から令和２年９月29日までであります。
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
譲渡制限付株式割当契約を令和2年2月13日に締結し、株券（普通株式）1,200株を取得いたしました。また、本株式の譲渡制
限は、令和2年2月13日から令和5年2月12日までの間、本株式について第三者に対して譲渡、質権の設定、譲渡担保権の設定、
生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができないこととなっております。
令和２年５月20日をもって、EVO FUNDとの間に、提出者が保有する300,000株につき、株券貸借取引が成立いたしました。貸
借期間は、令和２年５月20日から令和２年９月29日までであります。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 10,414
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1.普通株式
平成26年３月２日付株式分割により594,000株を取得。
平成26年５月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
上記（Y）の内訳
平成26年10月１日付株式分割により2,240,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割により2,800,000株を取得。
令和2年2月13日付譲渡制限付株式報酬としての新株式の割当により1,200株を
取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 10,414
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 9,930
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1.普通株式
平成26年３月２日付株式分割により594,000株を取得。
平成26年５月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
平成26年10月１日付株式分割により2,240,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割により2,800,000株を取得。
令和2年2月13日付譲渡制限付株式報酬としての新株式の割当により1,200株を
取得。
令和2年2月19日付で株式40,000株を処分
上記（Y）の内訳
令和2年2月20日付で株式40,000株を処分
令和2年2月21日付で株式40,000株を処分
令和2年2月25日付で株式40,000株を処分
令和2年2月26日付で株式40,000株を処分
令和2年5月18日付で株式20,000株を処分
令和2年5月19日付で株式20,000株を処分
令和2年5月20日付で株式20,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 9,930
自己資金額は、処分前の1株あたりの取得価格（平均）を算出し、当該価格に処分した株券の数を乗じた額を差し引く方法により
記載しております。
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