石見 陽 変更報告書
EDINET提出書類
石見 陽(E30732)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.13
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 石見 陽
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 令和2年5月20日
【提出日】 令和2年5月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 貸株契約の締結
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 メドピア株式会社
証券コード 6095
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 陽
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 メドピア株式会社
勤務先住所 東京都中央区銀座６丁目１８－２
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 5,341,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 1,590,800 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 6,932,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,932,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,590,800
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,800,300
（ 令和2年5月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
30.96
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
31.05
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年5月18日 株券（普通株式） 20,000 0.09 市場内 処分
令和2年5月19日 株券（普通株式） 20,000 0.09 市場内 処分
令和2年5月20日 株券（普通株式） 20,000 0.09 市場内 処分
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年５月20日をもって、EVO FUNDとの間に、提出者が保有する300,000株につき、株券貸借取引が成立いたしました。貸
借期間は、令和２年５月20日から令和２年９月29日までであります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 10,414
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借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
1.普通株式
平成26年３月２日付株式分割により594,000株を取得。
平成26年５月28日付株券等貸借取引により34,000株を処分。
上記（Y）の内訳 平成26年10月１日付株式分割により2,240,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割により2,800,000株を取得。
令和2年2月13日付譲渡制限付株式報酬としての新株式の割当により1,200株を
取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 10,414
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
住所又は本店所在地 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年2月25日
代表者氏名 石見 奈津子
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式・有価証券の売買、管理、保有、運用
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
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電話番号 03-4405-4905
（２）【保有目的】
創業者の出資会社であり、創業者の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,250,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 1,250,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,250,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,800,300
（ 令和2年5月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.01
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年５月20日をもって、EVO FUNDとの間に、提出者が保有する1,250,000株につき、株券貸借取引が成立いたしました。
貸借期間は、令和２年５月20日から令和２年９月29日までであります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 156,250
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により123,750株を取得。
上記（Y）の内訳 平成26年10月１日付株式分割により500,000株を取得。
令和1年７月１日付株式分割により625,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 156,250
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
石見 陽 個人 東京都港区南麻布 2 156,250
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 奈津子
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 BOZO株式会社
勤務先住所 千葉県佐倉市鏑木町一丁目３番地７
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変更報告書
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 執行役員経営企画部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
（２）【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 200,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 200,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 200,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,800,300
（ 令和2年5月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.96
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.96
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年３月２日付株式分割により24,750株を取得。
平成26年６月18日付4,750株を処分。
上記（Y）の内訳
平成26年10月１日付株式分割により80,000株を取得。
令和1年7月1日付株式分割より100,000株を取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 石見 陽
（２） BOZO株式会社
（３） 石見 奈津子
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２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,791,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 1,590,800 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 8,382,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,382,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,590,800
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 20,800,300
（ 令和2年5月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.43
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.52
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
石見 陽 6,932,000 30.96
BOZO株式会社 1,250,000 6.01
石見 奈津子 200,000 0.96
合計 8,382,000 37.43
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