矢崎 雄一郎 変更報告書

提出書類 変更報告書 減少
提出日
提出者 矢崎 雄一郎
提出先 テラ株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                           EDINET提出書類
                                                         矢崎 雄一郎(E22945)
                                                              変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.33
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     矢崎 雄一郎
    【住所又は本店所在地】                     東京都港区南麻布
    【報告義務発生日】                     令和2年4月1日
    【提出日】                     令和2年5月14日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合が1%以上減少したこと
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                                                         矢崎 雄一郎(E22945)
                                                              変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
      発行者の名称                      テラ株式会社
      証券コード                      2191

      上場・店頭の別                      上場

      上場金融商品取引所                      東京証券取引所ジャスダック市場

    第2【提出者に関する事項】

     1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
       ①【提出者(大量保有者)】
      個人・法人の別                      個人
      氏名又は名称                      矢崎 雄一郎

      住所又は本店所在地                      東京都港区南麻布

      旧氏名又は名称

      旧住所又は本店所在地

       ②【個人の場合】

      生年月日                      昭和47年1月27日
      職業                      医師

      勤務先名称                      セレンクリニック神戸

      勤務先住所                      兵庫県神戸市中央区北野町1丁目1

       ③【法人の場合】

      設立年月日
      代表者氏名

      代表者役職

      事業内容

       ④【事務上の連絡先】

      事務上の連絡先及び担当者名                      矢崎 雄一郎
      電話番号                      0789402111

     (2)【保有目的】

      発行会社の創業者であり、安定株主として株式を保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

      該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

       ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                               第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                         矢崎 雄一郎(E22945)
                                                              変更報告書
      株券又は投資証券等(株・口)                             760,000
      新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                            A       550,000                -   H
      (株・口)
      新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

      対象有価証券カバードワラント                      C                         J

      株券預託証券

      株券関連預託証券                      D                         K

      株券信託受益証券

      株券関連信託受益証券                      E                         L

      対象有価証券償還社債                      }                         M

      他社株等転換株券                      ▶                         N

      合計(株・口)                      O      1,310,000       P             Q

      信用取引により譲渡したことにより

                            R
      控除する株券等の数
      共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                            S
      存在するものとして控除する株券等の数
      保有株券等の数(総数)

                            T                               1,310,000
      (O+P+Q-R-S)
      保有潜在株券等の数

                            U                                550,000
      (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
       ②【株券等保有割合】

      発行済株式等総数(株・口)
                            V                               23,409,056
      ( 令和2年1月9日       現在)
      上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                              5.47
      (T/(U+V)×100)
      直前の報告書に記載された

                                                              9.16
      株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

         年月日          株券等の種類           数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
      令和2年4月1日           株券(普通株式)            884,823      3.69    市場外           処分            110

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

      該当なし。
     (7)【保有株券等の取得資金】

       ①【取得資金の内訳】
      自己資金額(W)(千円)                                                       61,091
      借入金額計(X)(千円)                                                       4,000

      その他金額計(Y)(千円)

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                                                         矢崎 雄一郎(E22945)
                                                              変更報告書
                            平成20年8月1日付の株式分割(普通株式1株につき100株)により402,633株取
                            得
                            平成20年12月6日付の株式分割(普通株式1株につき10株)により3,660,300株
                            取得
                            平成28年12月21日付で株式100,000株を処分
      上記(Y)の内訳
                            平成29年2月15日付で株式1,623,377株を処分
                            平成30年2月26日付で株式200,000株を処分
                            平成30年3月13日付で株式500,000株を処分
                            平成30年8月17日付で株式300,000株を担保権の実行により処分
                            令和2年1月29日付で株式40,000株を処分
      取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       65,091

     自己資金額は、処分前の1株あたりの取得価格(平均)を算出し、当該価格に処分した株券の数を乗じた額を差し引く方法により
     記載しております。
       ②【借入金の内訳】

                                                     借入       金額
         名称(支店名)             業種       代表者氏名              所在地
                                                     目的      (千円)
      株式会社八十二銀行               銀行     頭取湯本昭一           長野県茅野市塚原2                2         400

       ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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