小森 裕作 変更報告書
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.21
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 小森 裕作
【住所又は本店所在地】 岐阜県岐阜市福光西
【報告義務発生日】 平成27年6月30日
【提出日】 令和2年5月15日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 6
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者1名の住所変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ヒマラヤ
証券コード 7514
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所第1部、名古屋証券取引所第1部
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小森 裕作
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ヒマラヤ
勤務先住所 岐阜県岐阜市江添1丁目1番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 365,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 365,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 365,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.96
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.96
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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平成8年6月24日株式分割(1:3)により、1,280,000株取得
平成9年5月20日株式分割(1:1.3)により、567,000株取得
上記(Y)の内訳 平成10年5月20日株式分割(1:1.5)により、1,228,500株取得
平成19年6月14日相続により、58,500株取得
上記の内、報告義務発生日現在、365,000株残存
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小森 温子
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コモリホールディングス
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西2丁目11番11号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
(2)【保有目的】
代表取締役小森裕作の配偶者として公開前より保有しており、安定株主として長期保有を目的としております。
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(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 350,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 350,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 350,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.84
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.84
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成8年6月24日株式分割(1:3)により、550,000株取得
平成9年5月20日株式分割(1:1.3)により、246,000株取得
上記(Y)の内訳
平成10年5月20日株式分割(1:1.5)により、533,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、350,000株残存
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小田 加奈代
住所又は本店所在地 ALDERLEY EDGE,MANCHESTER,UNITED KINGDOM,SK9 7QG
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コモリ・インターナショナル
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西2丁目11番11号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
(2)【保有目的】
代表取締役小森裕作の長女であり、安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 143,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 143,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 143,600
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.17
(T/(U+V)×100)
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直前の報告書に記載された
1.17
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成8年6月24日株式分割(1:3)により、32,000株取得
平成9年5月20日株式分割(1:1.3)により、14,400株取得
平成10年5月20日株式分割(1:1.5)により、31,200株取得
上記(Y)の内訳
平成11年3月10日小森裕作からの贈与により、2,000株取得
平成22年3月30日小森裕作からの贈与により、48,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、143,600株残存
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4【提出者(大量保有者)/4】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小森 一輝
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市市橋
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
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勤務先名称 株式会社コモリ・コーポレーション
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西2丁目11番11号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
(2)【保有目的】
代表取締役小森裕作の長男であり、安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 143,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 143,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 143,600
(O+P+Q-R-S)
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保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.17
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.17
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成8年6月24日株式分割(1:3)により、32,000株取得
平成9年5月20日株式分割(1:1.3)により、14,400株取得
平成10年5月20日株式分割(1:1.5)により、31,200株取得
上記(Y)の内訳
平成11年3月10日小森裕作からの贈与により、2,000株取得
平成22年3月30日小森裕作からの贈与により、48,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、143,600株残存
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
5【提出者(大量保有者)/5】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 木島 あすか
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
住所又は本店所在地 東京都中央区築地
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都中央区勝どき
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コモリ・インターナショナル
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西2丁目11番11号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
(2)【保有目的】
代表取締役小森裕作の次女であり、安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 143,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
合計(株・口) O 143,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 143,600
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.17
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.17
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成8年6月24日株式分割(1:3)により、32,000株取得
平成9年5月20日株式分割(1:1.3)により、14,400株取得
平成10年5月20日株式分割(1:1.5)により、31,200株取得
上記(Y)の内訳
平成11年3月10日小森裕作からの贈与により、2,000株取得
平成22年3月30日小森裕作からの贈与により、48,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、143,600株残存
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
12/16
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
6【提出者(大量保有者)/6】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 株式会社コモリホールディングス
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西2丁目11番11号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成25年10月2日
代表者氏名 小森 温子
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
(2)【保有目的】
代表取締役小森裕作の同族会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,128,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,128,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,128,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.39
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.39
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 0
借入金額計(X)(千円) 1,791,538
その他金額計(Y)(千円) 165,000
上記(Y)の内訳 私募債発行による調達
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 1,956,538
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
株式会社大垣共立銀行 岐阜支店 銀行 林 敬治 岐阜県岐阜市神田町5-1-1 2 668,588
株式会社十六銀行 本店営業部 銀行 武藤 国策 岐阜県岐阜市神田町8丁目26番地 2 904,750
小森 温子 個人 岐阜県岐阜市福光西 2 218,200
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 小森 裕作
(2) 小森 温子
(3) 小田 加奈代
(4) 小森 一輝
(5) 木島 あすか
(6) 株式会社コモリホールディングス
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 4,273,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 4,273,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 4,273,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 12,320,787
(平成27年6月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
34.69
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
34.69
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
小森 裕作 365,000 2.96
小森 温子 350,000 2.84
小田 加奈代 143,600 1.17
小森 一輝 143,600 1.17
木島 あすか 143,600 1.17
株式会社コモリホールディングス 3,128,000 25.39
合計 4,273,800 34.69
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