五十嵐 幹 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 五十嵐 幹 |
| 提出先 | 株式会社クロス・マーケティンググループ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.4
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 五十嵐 幹
【住所又は本店所在地】 東京都港区高輪
【報告義務発生日】 令和2年4月23日
【提出日】 令和2年4月27日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等の重要な契約を締結したため
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
証券コード 3675
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 マザーズ
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都港区高輪
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
勤務先住所 東京都新宿区西新宿3丁目20番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
電話番号 03-6859-2259
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営の安定化を図るため保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 7,010,400 1,300,000 189,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,010,400 P 1,300,000 Q 189,900
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,500,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,970,464
（令和2年4月27日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
42.56
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
42.56
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（その他）
・保有株券のうち、未成年者である実子五十嵐将の保有する189,900株について、民法の規定に基づき親権者として議決権の
行使等に関し必要な権限を有しております。
・日本トラスティ・サービス信託銀行株式会社を受託先とした、信託契約を締結しております。
委託期間：令和1年12月13日～令和2年12月30日
株式数：1,300,000株
・令和2年4月23日、大和証券株式会社に500,000株を担保として差入。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年6月3日株式移転により2,808,000株式取得
平成26年3月27日立会外分売により29,200株売却
上記（Y）の内訳
平成26年6月1日に株式分割により5,557,600株取得
令和1年6月6日に譲渡制限付株式報酬制度により163,900株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 史子
住所又は本店所在地 東京都港区高輪
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職（主婦）
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
電話番号 03-6859-2259
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者であり、長期保有を目的としています。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 390,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 390,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 390,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,970,464
（令和2年4月27日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.95
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年6月3日株式移転により130,000株式取得
上記（Y）の内訳
平成26年6月1日に株式分割により260,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 五十嵐 幹
（２） 五十嵐 史子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 7,400,400 1,300,000 189,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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変更報告書
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 7,400,400 P 1,300,000 Q 189,900
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,890,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 19,970,464
（令和2年4月27日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
44.52
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
44.52
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
五十嵐 幹 8,500,300 42.56
五十嵐 史子 390,000 1.95
合計 8,890,300 44.52
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