前田 浩 変更報告書
EDINET提出書類
前田 浩(E33885)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 前田 浩
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和2年3月30日
【提出日】 令和2年3月31日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため
当該株券等に関する担保契約等重要な契約を締結したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ニッソウ
証券コード 1444
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 名古屋証券取引所(セントレックス)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 前田 浩
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社経営者
勤務先名称 株式会社ニッソウ
勤務先住所 東京都世田谷区経堂1-8-17
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ニッソウ 取締役管理部長 御供信之
電話番号 03-3439-1671
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定した保有を目的とする
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 345,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 345,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 345,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 460,000
( 令和2年3月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
75.17
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
86.45
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
令和2年2月25日付で、岡三証券株式会社に対して、令和2年2月25日から令和2年3月29日までの間、保有株券等の売却
等を行わない旨並びに令和2年3月30日から180日を経過する日(令和2年9月25日)までの間、岡三証券株式会社への事
前の書面による承諾がある場合を除き、保有株券等の売却等を行わない旨の誓約書をそれぞれ差し入れております。
②株券等の貸借取引契約に関して
令和2年3月19日に、岡三証券株式会社との間で、保有株式11,200株について、令和2年4月22日を期限とする株券等貸借
取引に関する契約を締結しております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,593
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,593
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 前田 供子
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ニッソウ 取締役管理部長 御供信之
電話番号 03-3439-1671
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(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者であり、安定した保有を目的とする
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 39,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 39,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 39,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 460,000
( 令和2年3月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.48
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
13.50
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年3月30日 普通株式 15,000 3.26 市場外 処分 3450
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
令和2年2月25日付で、岡三証券株式会社に対して、令和2年2月25日から令和2年3月29日までの間、保有株券等の売却
等を行わない旨並びに令和2年3月30日から180日を経過する日(令和2年9月25日)までの間、岡 三証券株式会社への
事前の書面による承諾がある場合を除き、保有株券等の売却等を行わない旨の誓約書をそれぞれ差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 293
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 293
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 前田 浩
(2) 前田 供子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 384,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 384,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 384,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 460,000
( 令和2年3月30日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
83.65
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
99.95
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
前田 浩 345,800 75.17
前田 供子 39,000 8.48
合計 384,800 83.65
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