黒須 綾希子 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 黒須 綾希子 |
| 提出先 | 株式会社ｃｏｔｔａ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
黒須 綾希子(E35707)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 黒須 綾希子
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年4月3日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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黒須 綾希子(E35707)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ｃｏｔｔａ
証券コード 3359
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、福岡証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒須 綾希子
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ｃｏｔｔａ 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒須 則彦
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ｃｏｔｔａ 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
【訂正事項】
訂正される報告書名 大量保有報告書
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年3月23日
令和2年3月30日に提出いたしました大量保有報告書の「提出者（大量保有
訂正箇所 者）／２」（黒須 則彦）につきまして、保有する対象カバードワラントの
数等に誤りがありましたので、これを訂正いたします。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 26,600 64,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C 450,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
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黒須 綾希子(E35707)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
合計（株・口） O 476,600 P Q 64,800
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 541,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 450,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 26,600 64,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C 100,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 126,600 P Q 64,800
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 191,400
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 100,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 11,037,513
（令和2年3月23日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.71
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 11,037,513
（令和2年3月23日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.72
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年2月26日 株券（普通株式） 8,700 0.08 市場外 取得 贈与
贈与により
令和2年2月26日 株券（普通株式） 26,100 0.23 市場外 取得 未成年者分
として保有
対象有価証券カ
令和2年3月23日 450,000 3.92 市場外 取得 1
バードワラント
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年2月26日 株券（普通株式） 8,700 0.08 市場外 取得 贈与
贈与により
令和2年2月26日 株券（普通株式） 26,100 0.23 市場外 取得 未成年者分
として保有
対象有価証券カ
令和2年3月23日 100,000 0.90 市場外 取得 1
バードワラント
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
未成年者３名分を右記のとおり保有。黒須一華26,600株、黒須光19,100株、黒須百19,100株。
令和２年３月23日付で、佐藤成一を譲渡人とする、普通株式450,000株を対象とした譲渡予約権の譲受人となる契約を締結し
ました。当該契約上、当該権利は、令和３年９月期から令和12年９月期のいずれかの期における発行会社の連結営業利益の額
が７億１千万円を超過した場合にのみ、行使することができます。（行使可能期間は令和４年１月１日から令和22年３月22日
まで。行使価格は１株あたり211円。）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
未成年者３名分を右記のとおり保有。黒須一樺26,600株、黒須光19,100株、黒須百19,100株。
令和２年３月23日付で、佐藤成一を譲渡人とする、普通株式100,000株を対象とした譲渡予約権の譲受人となる契約を締結し
ました。当該契約上、当該権利は、令和３年９月期から令和12年９月期のいずれかの期における発行会社の連結営業利益の額
が７億１千万円を超過した場合にのみ、行使することができます。（行使可能期間は令和４年１月１日から令和22年３月22日
まで。行使価格は１株あたり211円。）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 450
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成30年８月21日 贈与により2,500株取得
平成30年10月１日 株式分割１：３（無償交付）により5,000株取得
令和元年11月22日 贈与により10,400株取得
上記（Y）の内訳
令和２年２月26日 贈与により8,700株取得
その他未成年者分として64,800株保有
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 450
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 100
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成30年８月21日 贈与により2,500株取得
平成30年10月１日 株式分割１：３（無償交付）により5,000株取得
令和元年11月22日 贈与により10,400株取得
上記（Y）の内訳
令和２年２月26日 贈与により8,700株取得
その他未成年者分として64,800株保有
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 100
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 107,200 64,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 13,500 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
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黒須 綾希子(E35707)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
対象有価証券カバードワラント C 1,450,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,570,700 P Q 64,800
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,635,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,463,500
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 107,200 64,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 13,500 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C 1,100,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,220,700 P Q 64,800
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,285,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 1,113,500
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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黒須 綾希子(E35707)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 11,037,513
（令和2年3月23日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
13.08
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 11,037,513
（令和2年3月23日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.58
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
黒須 綾希子 1,094,100 9.08
黒須 則彦 541,400 4.71
合計 1,635,500 13.08
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
黒須 綾希子 1,094,100 9.08
黒須 則彦 191,400 1.72
合計 1,285,500 10.58
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