代永衛 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 代永衛 |
| 提出先 | イメージ情報開発株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
代永衛(E10888)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 代永 衛
【住所又は本店所在地】 東京都三鷹市井の頭一丁目１３番１０号
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年4月7日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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代永衛(E10888)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 イメージ情報開発株式会社
証券コード 3803
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所（ジャスダック）
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 代永衛
住所又は本店所在地 東京都三鷹市井の頭一丁目１３番１０号
事務上の連絡先及び担当者名 片柳 晶子
電話番号 0422-43-4990
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 代永英子
住所又は本店所在地 東京都三鷹市井の頭一丁目13番10号
事務上の連絡先及び担当者名 片柳晶子
電話番号 090-4177-1434
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書 No.5
訂正される報告書の報告義務発生日 平成30年11月30日
以下の事項につきまして訂正致します
表紙
提出者及び共同保有者の総数（名）
提出形態
訂正箇所 第２提出者に関する事項
提出者（大量保有者）の追加
第４提出者及び共同保有者に関する総括表
１提出者及び共同保有者
２上記提出者及び共同保有者の内訳
（訂正前）
【表紙】
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
（訂正後）
【表紙】
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
（訂正前）
【表紙】
【提出形態】 その他
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
【表紙】
【提出形態】 連名
（訂正前）
なし
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 代永英子
住所又は本店所在地 東京都三鷹市井の頭一丁目13番10号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和22年3月16日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社イメージ企画
勤務先住所 東京都三鷹市井の頭1-13-10
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 片柳晶子
電話番号 090-4177-1434
（２）【保有目的】
安定株主
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 23,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
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代永衛(E10888)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 23,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 23,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,080,000
（平成30年11月30日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.11
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.23
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成30年11月9日 普通株式 300 0.01 市場内 処分
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 21,368
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 21,368
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１）代永衛
（２）代永英子
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 353,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
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代永衛(E10888)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 353,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 353,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V
（現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,080,000
（平成30年11月30日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.64
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
合計
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
代永衛 330,000 15.87
代永英子 23,000 1.11
合計 353,000 16.97
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