黒須 綾希子 大量保有報告書
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黒須 綾希子(E35707)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 黒須 綾希子
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和2年3月23日
【提出日】 令和2年3月30日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社cotta
証券コード 3359
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、福岡証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒須 綾希子
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社cotta
勤務先住所 大分県津久見市大字上青江4478番地8
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社cotta 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 80,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 13,500 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C 1,000,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,094,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,094,100
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 1,013,500
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 11,037,513
( 令和2年3月23日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
9.08
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年2月26日 株券(普通株式) 8,700 0.07 市場外 取得 贈与
対象有価証券カバードワ
令和2年3月23日 1,000,000 8.30 市場外 取得 1
ラント
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和2年3月23日付で、佐藤成一を譲渡人とする、普通株式1,000,000株を対象とした譲渡予約権の譲受人となる契約を締結
しました。当該契約上、当該権利は、令和3年9月期から令和12年9月期のいずれかの期における発行会社の連結営業利益の
額が7億1千万円を超過した場合にのみ、行使することができます。(行使可能期間は令和4年1月1日から令和22年3月22
日まで。行使価格は1株あたり211円。)
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,545
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成17年11月18日 株式分割1:3(無償交付)により60株取得
平成25年4月1日 株式分割1:200(無償交付)により17,910株取得
平成26年1月20日 ストックオプション(無償交付)により4,500株(新株予
約権)取得
上記(Y)の内訳 平成30年8月21日 贈与により2,500株取得
平成30年10月1日 株式分割1:3(無償交付)により50,000株取得(うち
新株予約権9,000株)
令和元年11月22日 贈与により10,400株取得
令和2年2月26日 贈与により8,700株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,545
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒須 則彦
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社TUKURU
勤務先住所 東京都渋谷区広尾1丁目3番17号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
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事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社cotta 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役黒須綾希子の配偶者であり、長期保有を目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 26,600 64,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C 450,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 476,600 P Q 64,800
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 541,400
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 450,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 11,037,513
( 令和2年3月23日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.71
(T/(U+V)×100)
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直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年2月26日 株券(普通株式) 8,700 0.08 市場外 取得 贈与
贈与により
令和2年2月26日 株券(普通株式) 26,100 0.23 市場外 取得 未成年者分
として保有
対象有価証券カ
令和2年3月23日 450,000 3.92 市場外 取得 1
バードワラント
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
未成年者3名分を右記のとおり保有。黒須一華26,600株、黒須光19,100株、黒須百19,100株。
令和2年3月23日付で、佐藤成一を譲渡人とする、普通株式450,000株を対象とした譲渡予約権の譲受人となる契約を締結し
ました。当該契約上、当該権利は、令和3年9月期から令和12年9月期のいずれかの期における発行会社の連結営業利益の額
が7億1千万円を超過した場合にのみ、行使することができます。(行使可能期間は令和4年1月1日から令和22年3月22日
まで。行使価格は1株あたり211円。)
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 450
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成30年8月21日 贈与により2,500株取得
平成30年10月1日 株式分割1:3(無償交付)により5,000株取得
令和元年11月22日 贈与により10,400株取得
上記(Y)の内訳
令和2年2月26日 贈与により8,700株取得
その他未成年者分として64,800株保有
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 450
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 黒須 綾希子
(2) 黒須 則彦
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 107,200 64,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 13,500 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C 1,450,000 J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,570,700 P Q 64,800
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,635,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 1,463,500
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 11,037,513
( 令和2年3月23日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
13.08
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
黒須 綾希子 1,094,100 9.08
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黒須 綾希子(E35707)
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黒須 則彦 541,400 4.71
合計 1,635,500 13.08
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