青木 勇 大量保有報告書
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青木 勇(E35660)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 青木 勇
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区
【報告義務発生日】 令和2年3月17日
【提出日】 令和2年3月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ミアヘルサ株式会社
証券コード 7688
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 勇
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ミアヘルサ株式会社
勤務先住所 東京都新宿区河田町３-10
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 財務部長 杉浦和英
電話番号 03－3341－2421
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 514,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 170,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 684,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 684,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 170,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,256,100
（ 令和2年3月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
28.19
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年3月17日 株券（普通株式） 270,000 市場外 処分 2,143.60
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
発行者株式のオーバーアロットメントによる売出しのため、提出者とみずほ証券株式会社（以下、「主幹事会社」とい
う。）は、提出者の保有する発行者の株式のうち、普通株式90,000株を主幹事会社に対して貸付する契約を締結しておりま
す。なお、貸付期間は、2020年３月17日から2020年４月10日までとしております。
②ロックアップの合意について
みずほ証券株式会社（以下、「主幹事会社」という。）に対して、元引受契約締結日から上場日（当日を含む。）後180日
目（2020年９月12日）までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意なしには、当社普通株式の売却等（ただし、引受人
の買取引受による売出し、オーバーアロットメントによる売出しのために当社普通株式を貸し渡すこと等を除く。）を行わな
い旨を合意しております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 37,086
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式73,260株を取得
上記（Y）の内訳 2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式705,600株を取得
2020年3月17日 売出しにより普通株式270,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 37,086
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社スリーユ
住所又は本店所在地 東京都新宿区富久町５-６
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成17年2月25日
代表者氏名 青木 文恵
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 財務部長 杉浦和英
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電話番号 03－3341－2421
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 800,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 800,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 800,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,256,100
（ 令和2年3月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.46
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
みずほ証券株式会社（以下、「主幹事会社」という。）に対して、元引受契約締結日から上場日（当日を含む。）後180日
目（2020年９月12日）までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意なしには、当社普通株式の売却等（ただし、引受人
の買取引受による売出し、オーバーアロットメントによる売出しのために当社普通株式を貸し渡すこと等を除く。）を行わな
い旨を合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 36,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式79,200株を取得
上記（Y）の内訳
2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式720,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 36,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 文恵
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ミアヘルサ株式会社
勤務先住所 東京都新宿区河田町３-10
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青木 勇(E35660)
大量保有報告書
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 財務部長 杉浦和英
電話番号 03－3341－2421
（２）【保有目的】
代表取締役の配偶者であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 40,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 20,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 60,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 60,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 20,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,256,100
（ 令和2年3月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.64
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年3月17日 株券（普通株式） 10,000 市場外 処分 2,143.60
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
みずほ証券株式会社（以下、「主幹事会社」という。）に対して、元引受契約締結日から上場日（当日を含む。）後180日
目（2020年９月12日）までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意なしには、当社普通株式の売却等（ただし、引受人
の買取引受による売出し、オーバーアロットメントによる売出しのために当社普通株式を貸し渡すこと等を除く。）を行わな
い旨を合意しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 2,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2016年3月24日 株式分割（1：100）により、普通株式4,950株を取得
上記（Y）の内訳 2019年8月29日 株式分割（1：10）により、普通株式45,000株を取得
2020年3月17日 売出しにより普通株式10,000株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 2,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 青木 勇
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（２） 有限会社スリーユ
（３） 青木 文恵
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,354,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 190,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 1,544,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,544,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 190,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,256,100
（ 令和2年3月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
63.12
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
青木 勇 684,000 28.19
有限会社スリーユ 800,000 35.46
青木 文恵 60,000 2.64
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大量保有報告書
合計 1,544,000 63.12
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