腰髙　博 変更報告書

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                     腰髙　博(E11908)
                      変更報告書
 【表紙】
 【提出書類】        変更報告書No.1
 【根拠条文】        法第27条の25第1項
 【提出先】        関東財務局長
 【氏名又は名称】        腰髙　博
 【住所又は本店所在地】        群馬県前橋市
 【報告義務発生日】        令和2年3月9日
 【提出日】        令和2年3月11日
 【提出者及び共同保有者の総数（名）】        4
 【提出形態】        連名
 【変更報告書提出事由】        株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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 第１【発行者に関する事項】
  発行者の名称        株式会社カーブスホールディングス
  証券コード        7085

  上場・店頭の別        上場

  上場金融商品取引所        東京証券取引所

 第２【提出者に関する事項】

  １【提出者（大量保有者）／１】
  （１）【提出者の概要】
  ①【提出者（大量保有者）】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        腰髙　博

  住所又は本店所在地        群馬県前橋市

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社役員

  勤務先名称        株式会社コシダカホールディングス

  勤務先住所        東京都港区浜松町二丁目４－１　世界貿易センタービル23階

  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

  ④【事務上の連絡先】

  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社コシダカホールディングス　秘書室長　栗原正樹
  電話番号        03-6403-5710

  （２）【保有目的】

  安定株主として長期保有することを目的としております。
  （３）【重要提案行為等】

  該当事項なし
  （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
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  株券又は投資証券等（株・口）          9,240,000
  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  （株・口）
  新株予約権付社債券（株）        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計（株・口）        O  9,240,000  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数（総数）

          T           9,240,000
  （O+P+Q-R-S）
  保有潜在株券等の数

          U
  （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数（株・口）
          V           93,857,493
  （令和2年3月9日  現在）
  上記提出者の株券等保有割合（％）

                      9.84
  （T/（U+V）×100）
  直前の報告書に記載された

                      10.91
  株券等保有割合（％）
  （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類    数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  令和2年3月1日    普通株式   9,240,000   9.84 市場外    取得    現物配当

  （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  ・三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社に対し、令和２年２月20日から令和２年８月28日までの期間中、同社の事前の
  書面による同意なしには発行会社普通株式の売却等は行わない旨を約束する書面を差し入れております。
  ・令和２年２月20日付で、三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社との間で提出者の保有株式362,000株につき、株式貸借
  取引に関する契約を締結いたしました。（貸借期間：令和２年３月２日～令和２年４月２日）
  （７）【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額（W）（千円）
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  借入金額計（X）（千円）
  その他金額計（Y）（千円）

  上記（Y）の内訳        令和２年３月１日付株式現物配当により9,240,000株取得

  取得資金合計（千円）（W+X+Y）

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称（支店名）     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   （千円）
  ③【借入先の名称等】

     名称（支店名）         代表者氏名       所在地
  ２【提出者（大量保有者）／２】

  （１）【提出者の概要】
  ①【提出者（大量保有者）】
  個人・法人の別        法人（株式会社）
  氏名又は名称        株式会社ヨウザン

  住所又は本店所在地        群馬県前橋市平和町一丁目４番地10

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業

  勤務先名称

  勤務先住所

  ③【法人の場合】

  設立年月日        平成18年6月27日
  代表者氏名        腰髙　美和子

  代表者役職        代表取締役社長

  事業内容        有価証券の保有

  ④【事務上の連絡先】

  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社コシダカホールディングス　秘書室長　栗原正樹
  電話番号        03-6403-5710

  （２）【保有目的】

  安定株主として長期保有することを目的としております。
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  （３）【重要提案行為等】
  該当事項なし
  （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等（株・口）          21,328,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  （株・口）
  新株予約権付社債券（株）        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計（株・口）        O  21,328,000   P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数（総数）

          T           21,328,000
  （O+P+Q-R-S）
  保有潜在株券等の数

          U
  （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数（株・口）
          V           93,857,493
  （令和2年3月9日  現在）
  上記提出者の株券等保有割合（％）

                      22.72
  （T/（U+V）×100）
  直前の報告書に記載された

                      25.18
  株券等保有割合（％）
  （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類    数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  令和2年3月1日    普通株式   21,328,000   22.72  市場外    取得    現物配当

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  （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
  ・三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社に対し、令和２年２月20日から令和２年８月28日までの期間中、同社の事前の
  書面による同意なしには発行会社普通株式売却等は行わない旨を約束する書面を差し入れております。
  ・令和２年３月９日付で、日本証券金融株式会社との間で「株式貸借契約書」を締結し、3,840,000株を預けております。
  （７）【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額（W）（千円）
  借入金額計（X）（千円）

  その他金額計（Y）（千円）

  上記（Y）の内訳        令和２年３月１日付株式現物配当により21,328,000株取得

  取得資金合計（千円）（W+X+Y）

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称（支店名）     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   （千円）
  ③【借入先の名称等】

     名称（支店名）         代表者氏名       所在地
  ３【提出者（大量保有者）／３】

  （１）【提出者の概要】
  ①【提出者（大量保有者）】
  個人・法人の別        個人
  氏名又は名称        腰髙　美和子

  住所又は本店所在地        東京都渋谷区

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業        会社役員

  勤務先名称        株式会社コシダカホールディングス

  勤務先住所        東京都港区浜松町二丁目４－１　世界貿易センタービル23階

  ③【法人の場合】

  設立年月日
  代表者氏名

  代表者役職

  事業内容

             6/11


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  ④【事務上の連絡先】
  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社コシダカホールディングス　秘書室長　栗原正樹
  電話番号        03-6403-5710

  （２）【保有目的】

  安定株主として長期保有することを目的としております。
  （３）【重要提案行為等】

  該当事項なし
  （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等（株・口）           964,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  （株・口）
  新株予約権付社債券（株）        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計（株・口）        O   964,000  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数（総数）

          T            964,000
  （O+P+Q-R-S）
  保有潜在株券等の数

          U
  （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数（株・口）
          V           93,857,493
  （令和2年3月9日  現在）
  上記提出者の株券等保有割合（％）

                      1.03
  （T/（U+V）×100）
  直前の報告書に記載された

                      1.14
  株券等保有割合（％）
             7/11


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  （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類    数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  令和2年3月1日    普通株式   964,000  1.03 市場外    取得    現物配当

  （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社に対し、令和２年２月20日から令和２年８月28日までの期間中、同社の事前の書
  面による同意なしには発行会社普通株式の売却等は行わない旨を約束する書面を差し入れております。
  （７）【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額（W）（千円）
  借入金額計（X）（千円）

  その他金額計（Y）（千円）

  上記（Y）の内訳        令和２年３月１日付株式現物配当により964,000株取得

  取得資金合計（千円）（W+X+Y）

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称（支店名）     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   （千円）
  ③【借入先の名称等】

     名称（支店名）         代表者氏名       所在地
  ４【提出者（大量保有者）／４】

  （１）【提出者の概要】
  ①【提出者（大量保有者）】
  個人・法人の別        法人（株式会社）
  氏名又は名称        株式会社コシヒロ

  住所又は本店所在地        東京都港区海岸一丁目１番１号ラ・トゥール汐留4604号

  旧氏名又は名称

  旧住所又は本店所在地

  ②【個人の場合】

  生年月日
  職業

  勤務先名称

  勤務先住所

  ③【法人の場合】

  設立年月日        平成27年1月19日
             8/11


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                     腰髙　博(E11908)
                      変更報告書
  代表者氏名        腰髙　博
  代表者役職        代表取締役

  事業内容        有価証券の保有

  ④【事務上の連絡先】

  事務上の連絡先及び担当者名        株式会社コシダカホールディングス　秘書室長　栗原正樹
  電話番号        03-6403-5710

  （２）【保有目的】

  安定株主として長期保有することを目的としております。
  （３）【重要提案行為等】

  該当事項なし
  （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

  ①【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
  株券又は投資証券等（株・口）           128,000

  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  （株・口）
  新株予約権付社債券（株）        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計（株・口）        O   128,000  P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数（総数）

          T            128,000
  （O+P+Q-R-S）
  保有潜在株券等の数

          U
  （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
  ②【株券等保有割合】

  発行済株式等総数（株・口）
          V           93,857,493
  （令和2年3月9日  現在）
             9/11


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                      変更報告書
  上記提出者の株券等保有割合（％）
                      0.14
  （T/（U+V）×100）
  直前の報告書に記載された

                      0.15
  株券等保有割合（％）
  （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

   年月日   株券等の種類    数量  割合  市場内外取引の別    取得又は処分の別    単価
  令和2年3月1日    普通株式   128,000  0.14 市場外    取得    現物配当

  （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

  三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社に対し、令和２年２月20日から令和２年８月28日までの期間中、同社の事前の書
  面による同意なしには発行会社普通株式の売却等は行わない旨を約束する書面を差し入れております。
  （７）【保有株券等の取得資金】

  ①【取得資金の内訳】
  自己資金額（W）（千円）
  借入金額計（X）（千円）

  その他金額計（Y）（千円）

  上記（Y）の内訳        令和２年３月１日付株式現物配当により128,000株取得

  取得資金合計（千円）（W+X+Y）

  ②【借入金の内訳】

                  借入   金額
   名称（支店名）     業種   代表者氏名    所在地
                  目的   （千円）
  ③【借入先の名称等】

     名称（支店名）         代表者氏名       所在地
 第３【共同保有者に関する事項】


  該当事項なし
 第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】

  １【提出者及び共同保有者】
  （１） 腰髙　博
  （２） 株式会社ヨウザン
  （３） 腰髙　美和子
  （４） 株式会社コシヒロ
  ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

  （１）【保有株券等の数】
           法第27条の23     法第27条の23     法第27条の23
           第3項本文     第3項第1号     第3項第2号
            10/11


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                     腰髙　博(E11908)
                      変更報告書
  株券又は投資証券等（株・口）          31,660,000
  新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

          A        - H
  （株・口）
  新株予約権付社債券（株）        B        - I

  対象有価証券カバードワラント         C          J

  株券預託証券

  株券関連預託証券        D         K

  株券信託受益証券

  株券関連信託受益証券        E         L

  対象有価証券償還社債        F         M

  他社株等転換株券         G          N

  合計（株・口）        O  31,660,000   P     Q

  信用取引により譲渡したことにより

          R
  控除する株券等の数
  共同保有者間で引渡請求権等の権利が

          S
  存在するものとして控除する株券等の数
  保有株券等の数（総数）

          T           31,660,000
  （O+P+Q-R-S）
  保有潜在株券等の数

          U
  （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
  （２）【株券等保有割合】

  発行済株式等総数（株・口）
          V           93,857,493
  （令和2年3月9日  現在）
  上記提出者の株券等保有割合（％）

                      33.73
  （T/（U+V）×100）
  直前の報告書に記載された

                      37.37
  株券等保有割合（％）
  （３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】

           保有株券等の数（総数）
    提出者及び共同保有者名               株券等保有割合（％）
            （株・口）
  腰髙　博             9,240,000        9.84

  株式会社ヨウザン             21,328,000        22.72

  腰髙　美和子             964,000       1.03

  株式会社コシヒロ             128,000       0.14

     合計         31,660,000        33.73

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