青山 英生 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 青山 英生 |
| 提出先 | ケイティケイ株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
青山 英生(E27055)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 青山 英生
【住所又は本店所在地】 名古屋市昭和区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和2年3月10日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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青山 英生(E27055)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 ケイティケイ株式会社
証券コード 3035
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ(スタンダード市場)
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青山 英生
住所又は本店所在地 名古屋市昭和区
事務上の連絡先及び担当者名 ケイティケイ株式会社 管理本部 桂川佑規
電話番号 052(931)1881
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 青雲堂株式会社
住所又は本店所在地 名古屋市中区丸の内三丁目13番27号
事務上の連絡先及び担当者名 ケイティケイ株式会社 管理本部 桂川佑規
電話番号 052(931)1881
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青山 深雪
住所又は本店所在地 名古屋市昭和区
事務上の連絡先及び担当者名 ケイティケイ株式会社 管理本部 桂川佑規
電話番号 052(931)1881
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書№3
訂正される報告書の報告義務発生日 平成30年11月19日
平成30年11月20日付にて提出しました変更報告書No.3の取得資金の内訳に一
訂正箇所
部記載漏れがございましたので、以下のとおり訂正いたします。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 4,487
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成24年12月21日の株式交換により730,000株取得
上記（Y）の内訳
平成30年11月19日相続により102,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4,487
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青山 英生(E27055)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 4,036
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成23年5月17日役員持株会引出しにより3,200株取得
平成23年11月14日役員持株会引出しにより3,700株取得
平成24年8月13日役員持株会引出しにより6,100株取得
平成24年12月21日の株式交換により730,000株取得
平成25年2月15日役員持株会引出しにより4,400株取得
平成25年8月12日役員持株会引出しにより4,100株取得
平成26年2月18日役員持株会引出しにより4,400株取得
平成26年8月15日役員持株会引出しにより4,400株取得
上記（Y）の内訳 平成27年2月17日役員持株会引出しにより4,000株取得
平成27年8月14日役員持株会引出しにより2,900株取得
平成28年2月17日役員持株会引出しにより2,600株取得
平成28年8月17日役員持株会引出しにより500株取得
平成29年2月15日役員持株会引出しにより400株取得
平成29年8月9日役員持株会引出しにより300株取得
平成30年2月13日役員持株会引き出しにより300株取得
平成30年8月13日役員持株会引出しにより300株取得
平成30年11月19日相続により102,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4,036
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