矢崎 雄一郎 変更報告書
EDINET提出書類
矢崎 雄一郎(E22945)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.32
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 矢崎 雄一郎
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 令和2年1月9日
【提出日】 令和2年1月29日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1％以上減少したこと
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 テラ株式会社
証券コード 2191
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ジャスダック市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 矢崎 雄一郎
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和47年1月27日
職業 医師
勤務先名称 セレンクリニック神戸
勤務先住所 兵庫県神戸市中央区北野町1丁目1
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 金川国際法律事務所 弁護士 菊田 淳
電話番号 03-6206-6652
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 1,644,823
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 550,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計（株・口） O 2,194,823 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,194,823
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 550,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 23,409,056
（ 令和2年1月9日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.16
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.44
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年1月9日 株券（普通株式） 40,000 0.17 市場内 処分
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当なし。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 61,091
借入金額計（X）（千円） 4,000
その他金額計（Y）（千円）
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平成20年8月1日付の株式分割（普通株式1株につき100株）により402,633株取
得
平成20年12月6日付の株式分割（普通株式1株につき10株）により3,660,300株
取得
上記（Y）の内訳 平成28年12月21日付で株式100,000株を処分
平成29年2月15日付で株式1,623,377株を処分
平成30年2月26日付で株式200,000株を処分
平成30年3月13日付で株式500,000株を処分
平成30年8月17日付で株式300,000株を担保権の実行により処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 65,091
自己資金額は、処分前の1株あたりの取得価格（平均）を算出し、当該価格に処分した株券の数を乗じた額を差し引く方法により
記載しております。
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
頭取 湯本昭一
株式会社八十二銀行（茅野支店） 銀行 長野県茅野市塚原2-5-12 2 4,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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