瀧口 浩平 変更報告書
EDINET提出書類
瀧口 浩平(E35366)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 瀧口 浩平
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和元年12月19日
【提出日】 令和2年1月15日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メドレー
証券コード 4480
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所(マザーズ)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 瀧口 浩平
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社メドレー
勤務先住所 東京都港区六本木三丁目2番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社メドレー 取締役コーポレート本部長 田丸雄太
電話番号 03-4520-9820
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 5,432,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 680,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 6,112,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,112,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 680,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 27,624,400
( 令和元年12月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
21.59
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
21.59
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年12月12日 普通株券 179,000 0.63 市場外 処分 1,202.5
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和元年12月4日に、大和証券株式会社との間で保有株式110,000株について、令和元年12月30日を期限とする株券等貸借取引
に関する契約を締結しております。また、大和証券株式会社、みずほ証券株式会社及び三菱UFJモルガン・スタンレー証券株
式会社に対して、令和元年12月4日から令和2年6月8日までの期間中、大和証券株式会社、みずほ証券株式会社及び三菱UFJモ
ルガン・スタンレー証券株式会社への事前の書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を令和元年10月
29日付で差し入れております。
有限会社セコイアに465,000株を担保として差し入れております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 434,576
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成27年9月7日株式分割により、17,399,652株取得(うち、3,372,000株は譲
渡による処分)
上記(Y)の内訳
平成29年9月13日株式併合により、8,611,500株処分
令和元年12月12日普通株式179,000株処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 434,576
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社ワングローブキャピタル
住所又は本店所在地 東京都港区六本木六丁目12番4号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成31年2月15日
代表者氏名 瀧口 浩平
代表者役職 代表取締役
事業内容 有価証券の保有、運用及び管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社メドレー 取締役コーポレート本部長 田丸雄太
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変更報告書
電話番号 03-4520-9820
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役の出資会社であり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 441,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 441,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 441,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 27,624,400
( 令和元年12月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.60
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.60
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
大和証券株式会社、みずほ証券株式会社及び三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社に対して、令和元年12月4日から令和
2年6月8日までの期間中、大和証券株式会社、みずほ証券株式会社及び三菱UFJモルガン・スタンレー証券株式会社への事前の
書面による同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を令和元年10月29日付で差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 209,475
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 209,475
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 瀧口 浩平
(2) 株式会社ワングローブキャピタル
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 5,873,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 680,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 6,553,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,553,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 680,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 27,624,400
( 令和元年12月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
23.15
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
23.15
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
瀧口 浩平 6,112,200 21.59
株式会社ワングローブキャピタル 441,000 1.60
合計 6,553,200 23.15
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