藤井 俊行 変更報告書
EDINET提出書類
藤井 俊行(E35200)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 藤井俊行
【住所又は本店所在地】 千葉県市川市
【報告義務発生日】 2020年1月1日
【提出日】 2020年1月10日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の住所変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社アミファ
証券コード 7800
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 藤井俊行
住所又は本店所在地 千葉県市川市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社アミファ
勤務先住所 東京都港区北青山二丁目13番5号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社アミファ 管理部 チーフ 栗原さわこ
電話番号 03-5785-2390
(2)【保有目的】
創業者の次男であり、創業者の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
25,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
25,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
25,400
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,200,000
V
( 2020年1月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.79
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.79
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2018年2月26日付の株式分割(1:50)により、340,060株を無償取得
2019年9月19日付の売出しにより250,000株を処分
上記(Y)の内訳
2019年9月26日付グリーンオプション行使により71,600株を処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(合同会社)
氏名又は名称 レイクラム合同会社
住所又は本店所在地 東京都港区北青山二丁目7番13号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 千葉県市川市幸一丁目2番19号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2015年9月7日
代表者氏名
藤井 俊行
代表者役職
代表社員
事業内容
資産管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社アミファ 管理部 チーフ 栗原さわこ
電話番号 03-5785-2390
(2)【保有目的】
発行会社の専務取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
803,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
803,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
803,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,200,000
V
( 2020年1月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.09
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
302,393
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2018年2月26日付の株式分割(1:50)により、786,940株を無償取得
上記(Y)の内訳
302,393
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
藤井俊行 個人 千葉県市川市 2 302,393
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 藤井俊行
2. レイクラム合同会社
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
828,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
828,400
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 828,400
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,200,000
V
( 2020年1月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.89
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.89
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
藤井俊行 25,400 0.79
レイクラム合同会社 803,000 25.09
828,400 25.89
合計
10/10