西村 実 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 西村 実 |
| 提出先 | 株式会社エンバイオ・ホールディングス |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
西村 実(E30519)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 西村 実
【住所又は本店所在地】 千葉県習志野市
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和２年１月７日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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西村 実(E30519)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社エンバイオ・ホールディングス
証券コード 6092
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 西村 実
住所又は本店所在地 千葉県習志野市
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社エンバイオ・ホールディングス 経営企画室 味澤 康裕
電話番号 03-5297-7155
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書NO.2
訂正される報告書の報告義務発生日 平成29年12月６日
平成29年12月11日に提出いたしました変更報告書NO.2の記載事項の一部に
訂正箇所
訂正すべき箇所がありましたので、これを訂正いたします。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
571,500
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
15,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
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西村 実(E30519)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
合計（株・口） O 586,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
586,500
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
15,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
571,500
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
25,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
596,500
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
596,500
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
25,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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西村 実(E30519)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,483,200
V
（平成29年11月14日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.67
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
14.17
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,483,200
V
（平成29年11月14日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.83
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
14.17
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
52,608
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
0
その他金額計（Y）（千円）
平成23年３月23日株式分割により4,941株を取得
平成25年８月21日株式分割により516,010株を取得
上記（Y）の内訳
平成25年８月21日株式分割により新株予約権15,000株を取得
52,608
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
52,608
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
0
その他金額計（Y）（千円）
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西村 実(E30519)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
平成23年３月23日株式分割により4,941株を取得
平成25年８月21日株式分割により516,010株を取得
上記（Y）の内訳
平成25年８月21日株式分割により新株予約権15,000株を取得
平成28年７月22日新株予約権の割当により、新株予約権10,000株を取得
52,608
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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