青木 宏憲 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 青木 宏憲 |
提出先 | 株式会社クスリのアオキホールディングス < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
青木 宏憲(E32858)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 北陸財務局長
【氏名又は名称】 青木 宏憲
【住所又は本店所在地】 石川県金沢市
【報告義務発生日】 令和元年12月24日
【提出日】 令和元年12月26日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社クスリのアオキホールディングス
証券コード 3549
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 宏憲
住所又は本店所在地 石川県金沢市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社クスリのアオキホールディングス
勤務先住所 石川県白山市松本町2512番地
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社クスリのアオキホールディングス
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理部門担当兼経営企画室長 八幡 亮一
電話番号 076-276-7000
(2)【保有目的】
発行会社の役員であり、経営参加を目的として安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,943,836
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
500
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
2,944,336
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
2,944,336
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
500
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
31,531,560
V
( 令和元年12月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
9.34
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
9.36
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和元年12月17日付で野村信託銀行株式会社に対し、300,000株を担保として差し入れております。
令和元年12月24日付で野村信託銀行株式会社に対し、700,000株を担保として差し入れております。
令和元年12月24日付で株式会社三井住友銀行に対し、610,000株を担保として差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
13,002
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成28年7月30日に株式分割により1,733,290株取得
平成28年11月21日に株式交換により1,206,000株取得
平成28年11月21日に株式交換により新株予約権4,500株取得
上記(Y)の内訳
平成29年8月4日に新株予約権行使により4,000株取得
平成30年9月25日に新株予約権500株取得
令和元年9月30日に新株予約権行使により500株取得
13,002
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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